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Mercredi 14 février 2007

Pathologies de l'appareil respiratoire (15)

I ) LES BRONCHITES :

Suivant le siège et l'intensité de l'inflammation bronchique, la bronchite se présente des formes différentes.

A ) La bronchite aigüe :


1 ) Définition :

Affection inflammatoire aigüe des grosses et des moyennes bronches et souvent aussi de la trachée, dans ce dernier cas on parle de trachéobronchite. Incidence : 5 % des adultes par année.

2 ) Etiologies :

Virus : grippe, rougeole

Bactéries : agent responsable de la coqueluche (bacille de Bordet et Gengou)

Champignons : mycoses pulmonaires

3 ) Symptômes :

Fièvre, toux, expectoration muqueuse. La guérison s'obtient en 10 à 15 jours. Si les signes sont plus intenses cela peut durer 3 à 4 semaines.

B ) Les bronchites chroniques :

Elles touchent les personnes adultes et âgées.

1 ) Définition :

C'est l'inflammation de tout l'arbre bronchique avec toux et expectoration persistante pendant au moins 3 mois par an au cours des 2 années consécutives en l'absence de tout autre maladie.

2 ) Etiologies :

Tabagisme, inhalation d'air pollué, affections bronchopulmonaires répétées dés l'enfance.

3 ) Symptômes :

Hypertrophie des glandes bronchiques avec production de mucus abondant, toux et expectoration muqueuse à prédominance matinale. Il peut y avoir une évolution vers un emphysème et une insuffisance respiratoire avec dypsnée.

II ) LES PNEUMONIES :


1 ) Définition :

Atteinte inflammatoire du poumon par des agents pathogènes divers (bactéries, virus, champignons)

Il peut y avoir atteinte de plusieurs lobes.

2 ) Etiologies :

Elles sont très nombreuses : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques, legionella, ...

3 ) Symptômes :

Frissons importants et prolongés, point de coté situé au niveau des seins, toux quinteuse, crachats jaunâtres, opression croissante (40 respirations au lieu de 16/min), fièvre intense (39 à 40°C).

4 ) Evolution :

Elle est favorable si le traitement est efficace. Il s'effectue par antibiotique (sauf pour les atteintes virales). Guérison en 7 à 9 jours. Antibiogramme conseillé.

5 ) Complications :

Apparition de nouveaux foyers inflammatoires, pleurésie (inflammation de la plèvre), péricardite, endocardite, emphysème.

III ) L'EMPHYSEME :


1 ) Définition :

C'est une lésion pulmonaire aigüe ou chronique liée à la dilatation permanente des parois des bronches terminales et de celles des alvéoles.

2 ) Etiologies :

Il est essentiellement dû à des affections bronchopulmonaires, à des bronchites chroniques ou à des professions necessitant des efforts violents (souffleurs de verre).

3 ) Symptômes :

Les poumons sont très volumineux et mous. Du point de vue clinique on observe une inspiration courte et une expiration longue et pénible.

4 ) Complications :

Surinfection bronchopulmonaire, insuffisance respiratoire et cardiaque.

IV ) LES PLEURESIES : également appelées « pleurites »

C'est une inflammation de la plèvre due à des agents infectieux : staphylocoques, pneumocoques, ...

Symptômes : douleurs thoraciques vives aggravées par la toux. Il peut également y avoir un épanchement soit purulent, soit hémorragique.

Pneumothorax : épanchement gazeux entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Le poumon se trouve décollé de la paroi et retracté dans le thorax. Il y a une douleur thoracique brutale avec toux et dypsnée.

V ) LA TUBERCULOSE :


1 ) L'agent pathogène :

C'est une mycobactérie : mycobactérium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). C'est un bacille aérobie très résistant à la chaleur, au froid et aux rayonnements. Sa paroi est riche en lipides ce qui le rend résistant à de nombreux antiseptiques et antibiotiques.

2 ) Epidémiologie :

Le reservoir de germes est l'homme. La tuberculose reste un problème important puisque le nombre total de tuberculose active dans le monde est estimé à 25 millions. La transmission est soit directe de l'homme malade à l'homme sain, soit indirecte par des objets, la literie, ...

3 ) Manifestations cliniques :

La primo infection : C'est le premier contact avec le BK qui provoque une opacité à la

radiographie. Il y a des troubles légers avec fatigue et fièvre peu élevée.

La maladie : elle est grave et mortelle en absence de traitement et peu atteindre différents organes.

On observe fièvre, toux, asthénie, amaigrissement, sueurs et hémoptysie.

4 ) Prévention :

- Par dépistage précoce grâce à un test à la tuberculine.
- Par vaccination par le BCG (Bacille de Calmettes et Guérin).

5 ) Traitement :

Par antibiothérapie : on recommande l'association de 3 médicaments pendant au moins 2 mois suivie d'une bithérapie d'au moins 4 mois.


VI ) LA MUCOVISCIDOSE :


1 ) Définition :

Sécrétion par toutes les glandes exocrines de mucosités trop visqueuses. Les obstructions qui en résultent frappent surtout le pancréas et les poumons. C'est une affection héréditaire très fréquente. 1 naissance pour 3500 en France et en Europe. 1 naissance pour 31000 en Asie.

2 ) Physiopathologie :

Cette maladie se caractérise par un mucus hypervisqueux entraînant des dysfonctionnement glandullaire et en particulier une haute teneur en sels de la sueurs.

Du point de vue clinique on a une insuffisance pancréatique, selles grasses nauséabondes, l'appétit est conservé avec un faible gain pondéral, obstructions bronchiques et dilatation des bronches.

3 ) Traitement :

Régime pauvre en graisse mais riche en vitamines liposolubles (A,D,E,K), enzymes pancréatiques, antibiothérapie continue, réeducation pulmonaire avec drainage.

Le pronostic est réservé, il dépend de l'étendue de l'atteinte pulmonaire. De 5 ans en 1963, la médiane de survie est actuellement de 40 ans en Europe grâce à la prise en charge combinée comprenant de la physiothérapie respiratoire, de l'antibiothérapie et un support nutricionnel.

VII ) LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES :


1 ) Définition :

C'est une défaillance aigüe ou chronique des poumons qui ne parviennent pas à maintenir les échanges gazeux nécessaires d'oxygène et de dioxyde de carbone et ceci à travers la membrane alvéolocapillaires entraînant les troubles suivants : hypoxémie (insuffisance d'oxygénation du sang), hypoxie (insuffisance d'oxygénation des tissus) et hypercapnie.

2 ) Etiologies :

  • pulmonaires : pneumonies, OAP, ...

  • extrapulmonaires : depression du SNC, fracture de côte, myopathies, ...

3 ) Symptômes :

Confusion mentale, tachycardie, cyanose et coma.

4 ) Traitement :

par oxygénothérapie et ventilation assistée ou artificielle

VIII ) L'ASTHME :


1 ) Définition :

C'est une maladie qui se caractérise par une réponse exagérée de la trachée et des bronches à des facteurs irritants divers et qui se manifeste par un rétrécissement diffus des voies respiratoires, par un oedème et une hypersécrétion bronchique dont l'importance varie soit spontanément soit sous l'influence de certains médicaments.150 millions de malades au monde, 2000 décés/an en France.

2 ) Principaux facteurs responsables :

  • facteurs héréditaires

  • facteurs d'agression : origines multiples surtout allergique mais aussi infectieuse et irritative.

  • facteurs non spécifiques aggravants : endocriniens, neurovégétatifs, émotifs et climatiques.

3 ) La bronchomotricité :

Dans la bronchoconstriction et la bronchodilatation interviennent des facteurs extremement complexes souvent complémentaires et antagonistes. La bronchomotricité est sous la dépendance du système nerveux autonome.

Les muscles des bronches ont :

  • une inervation parasympathique : la stimulation des recepteurs parasympathiques par la médiation de l'acéthylcholine provoque une bronchoconstriction et une augmentation des sécrétions bronchiques.

  • une inervation sympathique : la stimulation des recepteurs β adrénergiques nombreux dans les muscles bronchiques par la médiation des catécholamines entraîne une bronchodilatation.

Remarque : Il faut également signaler que les bronches ont des recepteurs sensibles à d'autres médiateurs tels que l'histamine.


4 ) Conception de la maladie :


Il y a normalement un équilibre entre la bronchoconstriction et la bronchodilatation. Dans l'asthme cet équilibre est rompu dans le sens de la bronchocontriction. De nombreuses théories ont été émises pour expliquer ce mécanisme. Les deux plus importantes hypothèses sont :

  • un phénomène d'hypersensibilité avec conflit antigènes/anticorps qui libère de l'histamine.

  • une insuffisance génétique ou acquise du système sympathique bronchodilatateur c'est à dire une déficience des recepteurs β adrénergiques.

5 ) Evolution : Il peut revêtir plusieurs formes :

  • La crise de dypsnée paroxystique asthmatique : elle se manifeste généralement la nuit avec d'abord une phase dypsnéïque avec ralentissement du rythme respiratoire qui est difficile et sifflante surtout à l'expiration, puis une phase catarrhale où la dypsnée s'attenue et apparaît une toux d'abord sèche et spasmodique et productive par la suite. Ces crises peuvent se répeter de manière variable.

  • La crise de dypsnée continue : elle peut s'installer de suite ou aprés une longue période de crises de dypsnée paroxystiques. Cette crise se manifeste par une insuffisance respiratoire chronique avec dypsnée permanente et toux productive.

  • L'état de mal asthmatique : c'est une crise d'asthme persistante et rebelle au traitement qui entraîne un état d'asphyxie aigüe avec polypnée (respiration rapide et superficielle), cyanose et retrecissement cardiaque. Cet état grave, parfois mortel, doit être traité d'urgence et souvent en milieu hospitalier.

6 ) Traitement de l'asthme :

La première cause de la maladie asthmatique apparaît comme une anomalie de la réactivité bronchique. Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement susceptible de la guérir définitivement.

Le traitement fait appel à 3 grands groupes de médicaments ayant pour objectifs :

  • un traitement symptomatique : pour la crise mais ne traite pas la cause.

  • un traitement à visée pathogénique : traitement de fond avec des médicaments préventifs qui ont pour but du moins théoriquement de supprimer les facteurs déclenchant la crise.

  • un traitement à visée étiologique : qui a pour but de traiter le terrain asthmatique ce qui permet au malade de mieux tolérer les facteurs déclenchants ou aggravants qui ne peuvent être éliminés.


par Val publié dans : Pharmacologie
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Mardi 13 février 2007

Anatomie de l'appareil respiratoire (14)

I ) ORGANISATION GENERALE : 


A ) Les voies aériennes respiratoires :

C'est l'ensemble des voies que l'air emprunte pour aboutir aux poumons.

1 ) Les fosses nasales :

Ce sont deux couloirs parallèles creusés dans le massif facial.

a ) Les orifices antérieurs :

Ce sont les narines garnies de poils qui permettent un premier filtrage de l'air inhalé.

b ) Les cavités :

Elles sont limitées :

  • en dedans par une cloison médiane osseuse (Vomer) et cartilagineuse qui sépare les deux fosses nasales.

  • en dehors par une cloison osseuse formée par le massif supérieur et l'ethmoïde sur lequel sont implantés des lamelles osseuses très fines : les cornées supérieure, moyenne et inférieure.

  • en bas par la voûte du palais qui les séparent de la cavité buccale.

  • en haut par l'étage antérieur de la base du crâne.

Ces différentes parois sont séparées par la muqueuse pituitaire qui comprend : dans la partie supérieure la muqueuse olfactive contenant les cellules d'origine du nerf olfactif, et dans la partie inférieure la muqueuse est très vascularisée avec des cellules à mucus et des cils vibratils dont le rôle est de rechauffer, d'humudifier ainsi que de débarraser l'air de ses impuretés.

Dans la cavité des fosses nasales débouchent les sinus et les conduits lacrymaux. Dans leur partie postérieure les fosses nasales débouchent dans le pharynx.

2 ) Le pharynx :

C'est le carrefour des voies aériennes et digestives. Il comprend 3 étages :

  • l'étage supérieur : rhinopharynx ou nasopharynx où s'ouvrent les fosses nasales et la trompe d'Eustache et un amas de tissus ganglionnaires qui sont les végétations ou amydales pharyngées.

  • l'étage moyen : buccal ou oropharynx où s'ouvre la cavité buccale.

  • l'étage inférieur : laryngopharynx qui communique avec l'oesophage et présente l'orifice supérieur du larynx.

3 ) Le larynx :

C'est un tube creux intercalé entre le pharynx et la trachée. Il est formé de cartilages dont le plus developpé est la pomme d'Adam, de muscles, et tapissé d'une muqueuse. Le sommet du larynx est muni d'un repli : l'épiglotte qui empêche la pénétration des aliments pendant l'inspiration. On retrouve dans le larynx les cordes vocales qui sont l'organe essentiel de la phonation.


4 ) La trachée :

Elle est formée de 16 à 20 anneaux cartilagineux empilés les uns sur les autres. Elle est tapissée d'une muqueuse avec des cellules à mucus dont les sécrétions sont chargées d'éliminer les impuretés. On y retrouve aussi des cils vibratils qui repoussent vers le haut les poussières et protègent ainsi les poumons.

5 ) Les bronches :

Ce sont 2 conduits crées par la bifurcation de la trachée et pénétrant dans les poumons au niveau du hile. Là chacune des bronches se divise en bronches lobaires : 3 à droite pour les 3 lobes du poumon droit et 2 à gauche pour les 2 lobes du poumon gauche. Les bronches lobaires se divisent à leur tour en bronches segmentaires qui elles mêmes se divisent en bronches de plus en plus petites : les bronchioles. Il y a environ 23 divisions.

La structure des bronches est d'abord la même que celle de la trachée puis au niveau des bronchioles les anneaux disparaissent. Les bronchioles se terminent chacune par un bouquet de sacs appelés vésicules pulmonaires. Les bosselures de ces vésicules sont les alvéoles pulmonaires.

B ) Les poumons :

Les 2 poumons droit et gauche occupent la majeure partie de la cage thoracique et sont séparés l'un de l'autre par un espace appelé le médiastin.

1 ) Configuration externe :

Ils sont de couleur gris-rosé. Ils pèsent de 600 à 700 g. Ils sont en forme de pyramide dont la base repose sur le diaphragme. Ils sont divisés par des sillons profonds, par des scissures, en lobes : 3 lobes à droite, 2 lobes à gauche.

2 ) Structure :

Chaque poumon est formé par la juxtaposition d'un très grand nombre d'éléments de petite dimension : les lobules pulmonaires qui sont des unités élémentaires et fonctionnelles.

La bronchiole se ramifie à l'intérieur d'un lobule pour donner à la fin des bronchioles terminales.

L'acinus est un ensemble anatomique constitué par la bifurcation ou la ramification d'une bronchiole terminale en canaux alvéolaires auquels sont appendus les alvéoles pulmonaires. La paroi des alvéoles pulmonaires est constituée par une seule couche de cellules. La face interne de ces cellules est en contact avec l'air amené par les bronchioles. Elle est revêtue d'un film liquide très mince contenant un composé phospholipidoprotéique : le surfactant pulmonaire.

Au total le sang n'est séparé de l'air que par une couche très mince et un film liquide à travers lesquels les gazs pourront aisément diffuser par hématose (transformation du sang veineux en sang artériel au niveau des poumons).

La surface totale des alvéoles pulmonaires représente 140 m2 et il y a environ 300 millions d'alvéoles pulmonaires pour les 2 poumons.


3 ) Vascularisation :

Chaque poumon reçoit une double irriguation sanguine indépendantes l'une de l'autre :


a ) La circulation nutritive :

Elle est assurée par le système des vaisseaux bronchiques :

  • les artères bronchiques qui naissent de l'aorte.

  • les veines bronchiques qui arrivent à la veine cave supérieure.

b ) La circulation fonctionnelle :

Elle est représentée par le circuit vasculaire grâce auquel s'effectue l'oxygénation du sang c'est à dire les vaisseaux pulmonaires :

  • l'artère pulmonaire qui pénètre le poumon au niveau du hile et se ramifie pour donner des vaisseaux capillaires tapissant la paroi des alvéoles pulmonaires. C'est la seule artère contenant du sang noir chargé en dioxyde de carbone = sang veineux.

  • les veines pulmonaires qui naissent du réseau précédent c'est à dire des capillaires. Ce sont les seules veines contenant du sang rouge chargé en oxygène = sang artériel.

C ) Les organes de la mécanique respiratoire :

1 ) La cage thoracique :

Elle est constituée du rachis en arrière, des côtes latéralement et du sternum en avant.

2 ) Les muscles respiratoires :

Ils permettent les mouvements respiratoires.

a ) Les muscles inspiratoires :

  • Le diaphragme : il fonctionne tout le temps, c'est un muscle fondamental dont la contraction entraîne l'élargissement de tous les diamètres de la cage thoracique.

  • Le scalène, les intercostaux, les petits dentelés supérieurs et inférieurs : ils n'interviennent que dans l'inspiration forcée.

b ) Les muscles expiratoires :

  • Les abdominaux, les muscles des lombes postérieurs et antérieurs, le petit dentelé : ils n'interviennent que dans l'expiration forcée.

3 ) Les plèvres :

Ce sont des enveloppes serreuses des poumons droit et gauche. Chaque plèvre est constituée comme toute serreuse de 2 feuillets :

  • un feuillet viscéral tapissant le poumon et accolé à lui.

  • un feuillet pariétal tapissant la face profonde de la paroi thoracique et étroitement unie à elle.

Entre ces deux feuillets se trouve un espace virtuel appelé la cavité pleurale contenant le liquide pleural qui facilite le glissement de ces deux feuillets l'un sur l'autre.

Tout mouvement de la cage thoracique est transmis aux tissus pulmonaires.


II ) PHYSIOLOGIE :

La respiration comporte 2 sortes de phénomènes :

  • un phénomène mécanique : mouvement respiratoire

  • un phénomène chimique : échanges gazeux

A ) Les phénomènes mécaniques :

1 ) Mouvements respiratoires :

La respiration se fait en deux temps :

  • l'inspiration : phénomène actif dû à l'action des muscles inspirateurs sur la cage thoracique qui s'agrandit dans tous ses diamètres.

  • l'expiration : c'est le retour sur elle même de la cage thoracique. Dans la respiration normale elle ne réclame l'intervention d'aucune puissance musculaire, c'est un phénomène passif avec retraction des 2 poumons.

2 ) Mécanisme des mouvements respiratoires :

Ils sont indépendants de la volonté. Cet automatisme est dû à l'activité des centres respiratoires situés dans le cerveau. Certaines hormones peuvent modifier la ventilation.

Exemple : l'adrénaline et la noradrénaline provoquent une hyperventilation.

3 ) Bronchomotricité :

La modification du calibre des bronches est d'une grande importance parmis les mécanismes de la respiration. Les parois bronchiques contiennent des fibres musculaires lisses dont l'inervation est sous la dépendance du système nerveux végétatif :

  • le système sympathique : bronchodilatateur

  • le système parasympathique : bronchoconstricteur

B ) Les phénomènes chimiques :

1 ) Les échanges gazeux au niveau des poumons :

Les échanges s'effectuent entre le sang veineux et l'air alvéolaire par hématose.

L'air alvéolaire : Il stagne dans les alvéoles et il est renouvelé à chaque mouvement respiratoire. Il est régulièrement approvisionné en oxygène et épuré du dioxyde de carbone. Le poumon, même aprés une expiration forçée, ne peut évacuer tout l'air qu'il contient : air résiduel ou air alvéolaire.

Le sang veineux : Il est amené par les artérioles pulmonaires et il est chargé en dioxyde de carbone : sang noir.

Les échanges gazeux entre le sang et l'air alvéolaire :

Ces échanges se font par simple diffusion des gazs à travers la paroi alvéolaire d'un milieu à l'autre.

Cette diffusion se fait pour les gazs du milieu où la pression partielle est la plus élevée vers le milieu où la pression partielle est la plus basse par un phénomène appelé hématose :

  • le CO2 quitte le sang veineux et les pressions s'égalisent de part et d'autre à 40 mm Hg (PCO2).

  • l'O2 pénètre dans le sang veineux où sa pression partielle est plus basse (PO2).

Résultat : Transformation du sang veineux en sang artériel.

2 ) Le transport des gazs par le sang circulant :

a ) L'oxygène :

Une partie est transportée par les hématies, une autre partie est dissoute dans le plasma. Le rôle de l'oxygéne dissout est fondamental, il constitue l'intermédiaire obligé entre les globules rouges et les cellules. Tout l'oxygène que transporte les hématies se dissout dans le plasma avant de pénétrer dans les cellules auquel il est destiné.

b ) Le dioxyde de carbone :

Il est transporté dans le sang sous 3 formes :

  • la forme combinée : elle assure le transport de la majeure partie du CO2. A l'intérieur des hématies il se transforme grâce à une enzyme appelée anhydrase carbonique en acide carbonique. CO2 + H2O → H2CO3

    Il est instable et se combine au sodium et au potassium pour donner des bicarbonates :

    NaHCO3 diffuse dans le plasma où il va contribuer au maintient de l'équilibre acidobasique c'est à dire du pH, KHCO3 est transporté par les globules rouges.

  • la forme dissoute : en très faible quantité. C'est un intermédiaire.

  • la forme liée à l'hémoglobine : la carbhémoglobine
    CO2 + Hb     → CO2Hb

3 ) Echanges gazeux au niveau des cellules :

Ils s'effectuent selon un mode inversé de ce qui se passe au niveau du poumon :

  • l'oxygène est libéré, dissout dans le plasma et pénètre dans la cellule.

  • le dioxyde de carbone produit par les cellules se combine dans le plasma.

Résultat : Transformation du sang artériel en sang veineux.

4 ) Anomalies du transport des gazs :

a ) Anoxie / Hypoxie :

C'est une diminution de la pression partielle de l'oxygène dans le sang d'où un manque d'oxygène au niveau des cellules. Elle se traduit par une cyanose (teinte bleue des téguments), une polypnée (acceleration du rythme respiratoire), une tachycardie et une hypertension artérielle.

b ) Hypercapnie :

C'est l'augmentation du dioxyde de carbone dans le sang du fait de sa mauvaise élimination au niveau du poumon. On observe une polypnée, une tachycardie, une hypertension artérielle, des signes nerveux avec anxiété, agitation et hypersudation.

c ) Intoxication oxycarbonée :

Hb + CO (monoxyde de carbone) → HbCO (carboxyhémoglobine)

L'hémoglobine présente une affinité plus grande pour le monoxyde de carbone que pour l'oxygène. Traitement : administration d'oxygène sous pression pour déloger le monoxyde de carbone.

III ) ETUDE DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE :

Elle se fait par l'exploration spirométrique. La spirométrie est la mesure des quantités d'air inspiré et expiré au cours de la respiration. Elle s'effectue grâce à des spiromètres. Ces études permettent de distinguer des volumes et des capacités pulmonaires.

A ) Volumes pulmonaires :

1 ) Volume courant (VC) : Valeur moyenne : 0,5 L

C'est le volume d'air inspiré et expiré à chaque mouvement respiratoire par un sujet respirant normalement. C'est une ventilation ou débit ventilatoire de 8 L / min.

2 ) Volume de réserve inspiré (VRI) : Valeur moyenne : 2 L

C'est le volume maximum d'air que peut inspirer un sujet en plus de son inspiration normale.

3 ) Volume de réserve expiré (VRE) : Valeur moyenne : 1,5 L

C'est le volume maximum d'air que peut rejeter un sujet en plus de son expiration normale.

4 ) Volume résiduel (VR) : Valeur moyenne : 1,5 L

C'est le volume d'air restant dans les poumons aprés une expiration forçée.


B ) Capacités pulmonaires :

1 ) Capacité pulmonaire totale (CPT) :

C'est la somme : VRI + VC + VRE + VR = CPT = 5,5 L

2 ) Capacité vitale (CV) :

C'est la somme : VC + VRI + VRE = CV = 4 L

3 ) Capacité inspiratoire (CI) :

C'est la somme : VC + VRI = 2,5 L

4 ) Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :

C'est la somme : VRE + VR = 3 L

IV ) LES SIGNES FONCTIONNELS :

Les dypsnées : C'est une difficulté de respirer se traduisant par une augmentation de la fréquence ou de l'amplitude des mouvements respiratoires + sensation de gène ou d'oppression.

L'hémoptysie : C'est le rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes. Cela se rencontre en cas de tuberculose et également en cas de cancer pulmonaire ou de pneumonie aigüe.

La toux : C'est un reflexe d'expulsion justifié ou non par la présence de sécrétions bronchiques qui

met en jeu les recepteurs bronchiques à l'irritation. On distingue :

  • les toux d'origine infectieuse : bactériennes ou virales

  • les toux chroniques d'étiologies diverses : affections bronchiques telles que l'asthme, affections digestives telles que le reflux gastro oesophagien, affections cardiovasculaires, affections ORL.

L'expectoration :C'est le rejet par la bouche, au cours d'effort de toux, de sécrétions provenant des voies aériennes :

  • l'asthme : les sécrétions contiennent comme des grains de riz

  • dilatation des bronches : expectoration matinale très abondante

  • cancers bronchiques : expectoration avec hémoptysie

par Val publié dans : Pharmacologie
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Samedi 10 février 2007

Médicaments corrigeant les troubles endocrinien (13)

I ) HORMONES HYPOTHALAMIQUES ET HYPOPHYSAIRES :

A ) Hormones de l'hypophyse :

1 ) Hormones du lobe postérieur :

a ) Ocytocine :

Elle augmente la contractivité de l'utérus. Elle est utilisée dans les insuffisances des contractions utérines en début ou en cours du travail d'accouchement ainsi que dans le traitement des hémorragies de la délivrance.

Exemple : Ocytocine → Syntocinon*

b ) ADH / Vasopressine / hormone antidiurétique :

La diminution ou l'absence de sécrétion d'ADH est responsable du diabète insipide caractérisé par une soif intense et une polyurie. Son action principale est de diminuer la diurèse.

Exemple : Desmopressine → Minirin*


2 ) Hormones du lobe antérieur :

a ) STH / hormone somatotrope / hormone de croissance / somatropine :

Il s'agit d'un gros polypeptide administré par voie parentérale. Elle s'utilise en cas de nanisme par insuffisance en hormone somatotrope. Sa délivrance était soumise à l'agrément de France Hypophyse (administration médicale associée à l'institut Pasteur). A l'heure actuelle elle est fabriquée par génie génétique.

Exemple : Genotorm*, Nutropin*

b ) ACTH :

C'est une stimuline de la sécrétion des hormones glucocorticoïdes appelée corticosimuline, douée de propriétés anti-allergiques, anti-inflammatoires, suite à la libération de glucocorticoïdes.

On parle de corticothérapie endogène.

Exemple : Tetracosactide → Synacthène* (augmentation du taux de cortisol avec ce médicament)

c ) TSH / Thyréostimuline :

C'est une stimuline employée dans les tests de stimulation de la thyroïde permettant d'explorer l'axe hypophyso-thyroïdien.

Exemple : StimuTSH*


B ) Gonadotrophines / Antigonadotropes :

1 ) Gonadotrophines :

a ) Gonadotrophines chorioniques / hCG : (chorion = placenta)

Elles stimulent le corps jaune. Elles sont extraites du placenta ou de l'urine de la femme enceinte.

Sa présence dans l'urine est d'ailleurs à la base des tests biologiques révélateur de grossesse.

Elles sont utilisées par voie injectable :

  • chez la femme : pour le traitement de la stérilité due à l'anovulation

  • chez l'homme : dans le traitement de la stérilité par stimulation de la spermatogénèse

Exemple : Gonadotrophine chorionique Endo*, Ovitrelle*


b ) FSH / hormone folliculo stimulante :

Chez la femme elle stimule l'ovulation, chez l'homme elle stimule la spermatogénèse.

Exemple : Follitropine → Gonal-f , Puregon*

c ) Gonadotrophine post-menopausique / hMG :

Traitement de la stérilité  Exemple : Menopur*, Fostimon*

2 ) Antigonadotropes :

Les études produites chez l'homme ont montré qu'aprés une stimulation initiale, l'administration prolongée de Décapeptyl* (Triptoréline) entraîne une inhibition de la sécrétion gonadotrope supprimant par conséquent les fonctions testiculaires. Ils sont utilisés chez l'homme dans le traitement du cancer de la prostate et également dans le traitement de la puberté précoce chez la jeune fille avant 8 ans et chez le jeune garçon avant 10 ans.

Exemple : Triptoréline ( Decapeptyl* )

C ) Inducteurs de l'ovulation :

1 ) Définition :

Médicament capable de stimuler l'ovulation lorsque celle ci n'a pas lieu due à une insuffisance ovarienne.

2 ) Médicaments utilisés :

Clomifène → Clornid*, Pergotime*

Ils possèdent une action d'inhibition compétitive du feed back des oestrogènes au niveau hypothalamique ce qui provoque une décharge de FSH et de LH sécrétées par l'hypophyse d'ou le déclenchement de l'ovulation.

Remarque : ils ne peuvent être administrés qui si les ovaires sont capables d'ovuler.

3 ) Médicaments agissant sur l'ovaire :

Il s'agit des gonadotrophines (hCG, FSH, hMG) et des analogues à la GnRH


B ) Inhibiteurs de la prolactine :

L'hyperprolactinémie est responsable chez la femme de galactorrhées mais également d'amenorhées et chez l'homme de gynécomastie et d'impuissance.

Exemple : Bromocriptine → Parlodel*

Ces médicaments agissent au niveau hypothalamo-hypophysaire en freinant la sécrétion de prolactine ce qui réduit l'hyperprolactinémie qu'elle soit d'origine physiologique (grossesse) ou pathologique.

II ) MEDICAMENTS DES TROUBLES THYROÏDIENS :

A ) Les hormones thyroïdiennes :

1 ) Hypothyroïdie :

C'est une maladie fréquente, environ 1 cas sur 4000. Elle peut être due à des intoxications médicamenteuses, à un dérèglement au moment de la ménopause ou à une absence ou une insuffisance d'apport en iode. Chez l'adulte l'hypothyroïdie est responsable de troubles cardiaques avec bradycardie, de frilosité, d'hypothermie, de prise de poids avec myxoedème, de lenteur intellectuelle, d'une baisse des activités physiques et sexuelles et de constipation.

2 ) Traitement :

Le traitement doit être poursuivi toute la vie et doit être adapté aux besoins de l'enfant pendant la croissance. Il constitue en l'administration d'extraits thyroïdiens et d'hormones thyroïdiennes.

Exemple : T4 : Levothyrox*, L Thyroxine Roche*

T3 : Cynomel*

T3 et T4 : Euthyral*

B ) L'iode et les antithyroïdiens de synthèse :

1 ) Hyperthyroïdie :

C'est la maladie de Basedow ou goître exophtalmique. On observe une augmentation du métabolisme basal, une acceleration du coeur, un amaigrissement, un tremblement des mains, des sueurs et une hyperthermie.

2 ) Traitement :

Traitement chirurgical : ablation de la thyroïde par excérèse

Traitement médicamenteux :


  • à base d'iode et d'iodures : en effet ces substances jouent un rôle physiologique dans la synthèse des hormones thyroïdiennes mais à fortes doses, ils inhibent cette synthèse et empêchent leur libération.

  • à base d'antithyroïdiens de synthèse : ils bloquent la synthèse des hormones thyroïdiennes.

    effets secondaires : constipation, prise de poids, somnolence, allergies assez fréquentes

    Exemple : Thiouraciles : Basdème*

III ) HORMONES CORTICOSURRENALIENNES ET

INHIBITEURS DES GLUCOCORTICOIDES :

A ) Rappel :


Les hormones corticosurrénaliennes :

Zone médullaire : adrénaline, noradrénaline

Zone corticale : minéralocorticoïdes (aldostérone), glucocorticoïdes (cortisol), androgènes

B ) Maladies de la partie corticale :

1 ) Hypofonctionnement :

C'est la maladie d'Addison : affection chronique due à une insuffisance corticosurrénalienne primaire caractérisée par une asthénie, une mélanodermie (pigmentation caractérisée par un fond gris brun sale avec des taches plus foncées dont le diamètre varie entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une lentille), une hypotension et des troubles digestif.

2 ) Hyperfonctionnement :

C'est le syndrôme de Cushing : du à un excés chronique de glucocorticoïdes et caractérisé par une obésité facio-tronculaire, une hypertension et par de l'ostéoporose.

3 ) Traitement :

  • par des hormones glucocorticoïdes : hormones anti-inflammatoires naturelles inscrites en liste I.

    Exemple : Cortisone Roussel*, Hydrocortisone Roussel*

    Action : augmentent le catabolisme des protéines, augmentent la mise en réserve des graisses, rétention sodique et hydrique, effet anti-inflammatoire, diminution des réactions anticorps/antigènes, effet euphorisant.

    Indication : maladie d'Addison, réaction de type immunoallergique, maladie inflammatoire rhumastimale.

  • par des hormones minéralocorticoïdes : Desoxycortone : Syncortyl* inj

    Employée dans le traitement de l'insuffisance surrénalienne, elle possède une action dans tous les états de déshydratation, elle provoque une rétention de sodium et d'eau ainsi qu'une fuite de potassium.

  • par des anticortisoliques : ils sont utilisés dans le traitement de l'hypercorticisme, de l'adénome surrénalien et le carcinome surrénalien ainsi que dans le traitement du cancer du sein hormonodépendant métastasé postménopausique chez la femme ou du cancer de la prostate chez l'homme.

    Exemple : Aminoglutethimide : Orimétène*

                                   Métyrapone : Métopirone*

IV ) LES HORMONES SEXUELLES :

A ) Oestrogènes :

1 ) Principaux oestrogènes spécialisés :


Per os : Estreva*, Estrofem*, Premarin*, Physogine*, Provames*

Voie percutanée : Climara*, Oesclim*, Estraderm* → dispositifs transdermiques

Estreva*, Oestrodose* → gels

Voie vaginale : traitement des affections vulvovaginales dues à la carence oestrogénique de la ménopause responsable de la sécheresse vaginale : Colposeptine*, Trophigil*

Voie nasale : Aérodiol*

2 ) Principales indications :

Chez la femme : insuffisance folliculaire, hemorragies utérines, traitement substitutif aprés la ménopause. Ce sont des hormones dites féminisantes, elles favorisent l'hydratation vaginale.

Chez l'homme : traitement du cancer de la prostate

3 ) Contre indications :

Grossesse, cancer du sein, cancer de l'utérus.

4 ) Effets indésirables :

Tension mammaire avec mastopathie (augmentation du volume, ...), céphalées, migraines violentes, troubles visuels, nervosité, hypertension artérielle, prise de poids, accidents thromboemboliques, oedèmes.

Chez l'homme : impuissance et gynécomastie (seins qui poussent)

B ) Hormones progestatives :

1 ) Principaux progestatifs spécialisés :


Progestérone naturelle et assimilés : Voie orale : Duphaston*, Estima Gé*, Utrogestan*

Voie parentérale : Progestérone retard Pharion*

Voie vaginale : Estima Gé*, Utrogestan

Voie percutanée : Progestogel*


Dérivés de la 17-OH, 17-méthyl et 19 nor-progestérone : Lutéran*, Lutenyl*, Surgestone*


Dérivés de type norstéroïde : Orgamétril*


2 ) Principales indications :

Insuffisance lutéale, irrégularités menstruelles, dysménorrhée,

mastodynie (seins douloureux), troubles préménopausiques.

3 ) Contre indications : Diabète, accidents thrombophlébitiques.

4 ) Effets indésirables :

Constipation, risques de troubles hépatiques, somnolence, vertiges, prise de poids, aggravation d'un état dépressif, modifications des règles.

C ) Oestroprogestatif non contraceptifs :

Synergon* : traitement symptomatique ponctuel des aménorrhées non gravidiques.


D ) Médicaments anti conceptionnels :

La contraception est une méthode qui bloque, de façon réversible et temporaire, la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde. L'efficacité de ces differentes méthodes contraceptives est mesurée par l'indice de Pearl. Par exemple un indice 3 signifie que 3 grossesses sont constatées chez 100 femmes qui ont utilisé la même méthode pendant un an.

1 ) Méthodes :

a ) Méthode combinée :

On administre pendant 21 jours une association oestroprogestative suivie d'un arrêt de 7 jours.

Il se produit un arrêt de l'ovulation, une modification de la glaire cervicale et une atrophie de l'endomètre rendant la nidation impossible. L'arrêt brusque du traitement provoque une hemorragie de privation peu abondante du fait de l'atrophie de l'endomètre. On distingue :


  • les associations monophasiques normodosées : dans ce cas la quantité est fixe pendant tout le traitement. Oestrogènes et progestatifs sont à dose constante.

    Exemple : Stédiril*

  • les associations minidosées : la concentration en ethinyloestradiol est inférieure à 0,04mg.

    Exemple : Monophasiques : Cilest*, Ludéal*, Minulet*, 

                                            Biphasiques (dosage plus élevé dans la 2ème 

                           partie du cycle) : Adepal*, Miniphase*

                                 Triphasiques (doses variables en 3 phases) : 

                           Triella*, Trinordiol*, Phaeva*, Daily Gé*


b ) Méthode progestative continue :

On donne un progestatif minidosé sans interruption même pendant les règles. Il ne doit pas y avoir d'oubli et les horaires doivent être respectés. Dans ce cas il n'y a pas d'inhibition de l'ovulation mais modification de la glaire cervicale qui ne laisse pas passer les spermatozoïdes et une atrophie de l'endomètre. C'est une méthode utilisée quand les oestrogènes sont contre indiqués.

Exemple : Microdosés en continu : Cérazette*, Microval*

                                Implants : Implanon* (durée de 3 ans)

                                Forme injectable : Depo-Provera* (8 à 12 semaines)

c ) Contraception d'urgence : Norlevo*

C'est la pillule du lendemain. Elle doit être administrée dans un délai maximum de 72 heures aprés un rapport non ou mal protégé. Elle agit avant le phénomène de nidation mais n'ont aucun effet sur une grossesse qui a déjà débutée.

2 ) Contre indications :

Grossesse, accidents hépatiques, cancer du sein et de l'utérus, diabète, hypertension, hyperlipémie.

3 ) Effets indésirables : Ils sont limités avec les pillules minidosées

  • liés aux oestrogènes : congestion mammaire, prise de poids, nausées, céphalées, augmentation

    du cholestérol et des triglycérides.

  • liés à la progestérone : prise de poids, acnée, troubles des règles.

  • liés aux deux : possibilités de mycoses vaginales (Candida Albicans)


4 ) Intéractions médicamenteuses :

Barbituriques, antituberculeux, antiepileptiques = inducteurs enzymatiques


E ) Androgènes, anabolisants et antiandrogènes :

1 ) Les androgènes :

Ce sont les hormones mâles sécrétées par les testicules sous dépendance de la LH. Le principal représentant est la testostérone. Ces hormones contribuent au developpement des organes sexuels et des caractères secondaires sexuels mâles. Ils sont indiqués en cas d'hypogonadisme masculin.

Chez la femme ils peuvent provoquer une virilisation irréversible marquée par un hirsutisme et une modification de la voix.

Exemple : Andractine*

2 ) Androgènes utilisés comme anabolisants :

Avant ils étaient utilisés dans les amaigrissements, les dénutrition prolongées et les brulûres étendues.

3 ) Antiandrogènes :

Chez l'homme ils sont indiqués dans le traitement du cancer de la prostate.

Chez la femme ils sont utilisés en cas d'hyperandrogénie mais toujours sous surveillance médicale stricte.

Exemple : Androcur*

par Val publié dans : Pharmacologie
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Samedi 3 février 2007

les intéractions médicamenteuses (6)

Le problème des actions entre médicaments a toujours préoccupé les pharmaciens et les préparateurs. Les intéractions médicamenteuses peuvent être utiles et recherchées ou au contraire très dangereuses. Il faut donc bien les connaître car elles peuvent causer des accidents graves. Exemple : Mort subite par injection IV de calcium chez un patient sous digitaliques.

La délivrance du médicament entraîne les responsabilités du dispensateur même en cas d'intéraction médicamenteuse.

I ) DEFINITION :


Les intéractions médicamenteuses sont la modification dans l'organisme de l'action d'un médicament par un autre. Tel est la définition la plus généralement admise.

On peut y ajouter la modification de l'action d'un médicament par un autre produit sans rôle thérapeutique. Par exemple l'association de médicaments avec l'alcool modifie leur action ou les effets de l'alcool. L'effet antabuse se manifeste par une vasodilation génante provoquée par l'association de certains produit avec des boissons alcoolisées et qui se traduit par chaleur, rougeur, vomissement et tachycardie.

A ) Synergie :


L'action d'un médicament peut être augmenté en rapidité, en intensité et en durée par l'administration simultanée d'un autre médicament possédant une activité pharmacologique qualitativement identique.

  • Synergie additive complète : l'action observée est égale à la somme des 2 actions partielles.

  • Synergie partielle : l'action observée est inférieure à la somme des 2 actions partielles.

  • Synergie potentialisatrice : l'action observée est supérieure à la somme des 2 actions partielles.

B ) Potentialisation :


L'action d'un médicament peut être augmentée en rapidité, en intensité et en durée par l'administration simultanée d'un autre médicament possédant une activité pharmacologique qualitativement différente.

C ) Antagonisme :


Deux substances d'activité pharmacologique qualitativement identique sont différentes lorsque l'une diminue ou même annule les effets de l'autre.

  • Antagonisme complet ou total : les effets des deux substances s'annulent totalement.

  • Antagonisme partiel : l'effet global de l'association est inférieur à celui de l'un ou de l'autre de ces constituants pris séparement.

II ) MECANISME :


A ) Au niveau de la phase galénique :


intéractions médicamenteuses = incompatibilités médicamenteuses


B ) Au niveau de la phase pharmacocinétique :


1 ) Au niveau de la résorption :


a ) Diminution de la résorption :


  • par simple mécanisme d'adsorption sur une substance inerte. Exemple : certaines substances prises per os (sulfamides) peuvent s'adsorber sur des substances inertes comme le charbon.