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14 février 2007 3 14 /02 /février /2007 11:58

Pathologies de l'appareil respiratoire (15)

I ) LES BRONCHITES :

Suivant le siège et l'intensité de l'inflammation bronchique, la bronchite se présente des formes différentes.

A ) La bronchite aigüe :


1 ) Définition :

Affection inflammatoire aigüe des grosses et des moyennes bronches et souvent aussi de la trachée, dans ce dernier cas on parle de trachéobronchite. Incidence : 5 % des adultes par année.

2 ) Etiologies :

Virus : grippe, rougeole

Bactéries : agent responsable de la coqueluche (bacille de Bordet et Gengou)

Champignons : mycoses pulmonaires

3 ) Symptômes :

Fièvre, toux, expectoration muqueuse. La guérison s'obtient en 10 à 15 jours. Si les signes sont plus intenses cela peut durer 3 à 4 semaines.

B ) Les bronchites chroniques :

Elles touchent les personnes adultes et âgées.

1 ) Définition :

C'est l'inflammation de tout l'arbre bronchique avec toux et expectoration persistante pendant au moins 3 mois par an au cours des 2 années consécutives en l'absence de tout autre maladie.

2 ) Etiologies :

Tabagisme, inhalation d'air pollué, affections bronchopulmonaires répétées dés l'enfance.

3 ) Symptômes :

Hypertrophie des glandes bronchiques avec production de mucus abondant, toux et expectoration muqueuse à prédominance matinale. Il peut y avoir une évolution vers un emphysème et une insuffisance respiratoire avec dypsnée.

II ) LES PNEUMONIES :


1 ) Définition :

Atteinte inflammatoire du poumon par des agents pathogènes divers (bactéries, virus, champignons)

Il peut y avoir atteinte de plusieurs lobes.

2 ) Etiologies :

Elles sont très nombreuses : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques, legionella, ...

3 ) Symptômes :

Frissons importants et prolongés, point de coté situé au niveau des seins, toux quinteuse, crachats jaunâtres, opression croissante (40 respirations au lieu de 16/min), fièvre intense (39 à 40°C).

4 ) Evolution :

Elle est favorable si le traitement est efficace. Il s'effectue par antibiotique (sauf pour les atteintes virales). Guérison en 7 à 9 jours. Antibiogramme conseillé.

5 ) Complications :

Apparition de nouveaux foyers inflammatoires, pleurésie (inflammation de la plèvre), péricardite, endocardite, emphysème.

III ) L'EMPHYSEME :


1 ) Définition :

C'est une lésion pulmonaire aigüe ou chronique liée à la dilatation permanente des parois des bronches terminales et de celles des alvéoles.

2 ) Etiologies :

Il est essentiellement dû à des affections bronchopulmonaires, à des bronchites chroniques ou à des professions necessitant des efforts violents (souffleurs de verre).

3 ) Symptômes :

Les poumons sont très volumineux et mous. Du point de vue clinique on observe une inspiration courte et une expiration longue et pénible.

4 ) Complications :

Surinfection bronchopulmonaire, insuffisance respiratoire et cardiaque.

IV ) LES PLEURESIES : également appelées « pleurites »

C'est une inflammation de la plèvre due à des agents infectieux : staphylocoques, pneumocoques, ...

Symptômes : douleurs thoraciques vives aggravées par la toux. Il peut également y avoir un épanchement soit purulent, soit hémorragique.

Pneumothorax : épanchement gazeux entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Le poumon se trouve décollé de la paroi et retracté dans le thorax. Il y a une douleur thoracique brutale avec toux et dypsnée.

V ) LA TUBERCULOSE :


1 ) L'agent pathogène :

C'est une mycobactérie : mycobactérium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). C'est un bacille aérobie très résistant à la chaleur, au froid et aux rayonnements. Sa paroi est riche en lipides ce qui le rend résistant à de nombreux antiseptiques et antibiotiques.

2 ) Epidémiologie :

Le reservoir de germes est l'homme. La tuberculose reste un problème important puisque le nombre total de tuberculose active dans le monde est estimé à 25 millions. La transmission est soit directe de l'homme malade à l'homme sain, soit indirecte par des objets, la literie, ...

3 ) Manifestations cliniques :

La primo infection : C'est le premier contact avec le BK qui provoque une opacité à la

radiographie. Il y a des troubles légers avec fatigue et fièvre peu élevée.

La maladie : elle est grave et mortelle en absence de traitement et peu atteindre différents organes.

On observe fièvre, toux, asthénie, amaigrissement, sueurs et hémoptysie.

4 ) Prévention :

- Par dépistage précoce grâce à un test à la tuberculine.
- Par vaccination par le BCG (Bacille de Calmettes et Guérin).

5 ) Traitement :

Par antibiothérapie : on recommande l'association de 3 médicaments pendant au moins 2 mois suivie d'une bithérapie d'au moins 4 mois.


VI ) LA MUCOVISCIDOSE :


1 ) Définition :

Sécrétion par toutes les glandes exocrines de mucosités trop visqueuses. Les obstructions qui en résultent frappent surtout le pancréas et les poumons. C'est une affection héréditaire très fréquente. 1 naissance pour 3500 en France et en Europe. 1 naissance pour 31000 en Asie.

2 ) Physiopathologie :

Cette maladie se caractérise par un mucus hypervisqueux entraînant des dysfonctionnement glandullaire et en particulier une haute teneur en sels de la sueurs.

Du point de vue clinique on a une insuffisance pancréatique, selles grasses nauséabondes, l'appétit est conservé avec un faible gain pondéral, obstructions bronchiques et dilatation des bronches.

3 ) Traitement :

Régime pauvre en graisse mais riche en vitamines liposolubles (A,D,E,K), enzymes pancréatiques, antibiothérapie continue, réeducation pulmonaire avec drainage.

Le pronostic est réservé, il dépend de l'étendue de l'atteinte pulmonaire. De 5 ans en 1963, la médiane de survie est actuellement de 40 ans en Europe grâce à la prise en charge combinée comprenant de la physiothérapie respiratoire, de l'antibiothérapie et un support nutricionnel.

VII ) LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES :


1 ) Définition :

C'est une défaillance aigüe ou chronique des poumons qui ne parviennent pas à maintenir les échanges gazeux nécessaires d'oxygène et de dioxyde de carbone et ceci à travers la membrane alvéolocapillaires entraînant les troubles suivants : hypoxémie (insuffisance d'oxygénation du sang), hypoxie (insuffisance d'oxygénation des tissus) et hypercapnie.

2 ) Etiologies :

  • pulmonaires : pneumonies, OAP, ...

  • extrapulmonaires : depression du SNC, fracture de côte, myopathies, ...

3 ) Symptômes :

Confusion mentale, tachycardie, cyanose et coma.

4 ) Traitement :

par oxygénothérapie et ventilation assistée ou artificielle

VIII ) L'ASTHME :


1 ) Définition :

C'est une maladie qui se caractérise par une réponse exagérée de la trachée et des bronches à des facteurs irritants divers et qui se manifeste par un rétrécissement diffus des voies respiratoires, par un oedème et une hypersécrétion bronchique dont l'importance varie soit spontanément soit sous l'influence de certains médicaments.150 millions de malades au monde, 2000 décés/an en France.

2 ) Principaux facteurs responsables :

  • facteurs héréditaires

  • facteurs d'agression : origines multiples surtout allergique mais aussi infectieuse et irritative.

  • facteurs non spécifiques aggravants : endocriniens, neurovégétatifs, émotifs et climatiques.

3 ) La bronchomotricité :

Dans la bronchoconstriction et la bronchodilatation interviennent des facteurs extremement complexes souvent complémentaires et antagonistes. La bronchomotricité est sous la dépendance du système nerveux autonome.

Les muscles des bronches ont :

  • une inervation parasympathique : la stimulation des recepteurs parasympathiques par la médiation de l'acéthylcholine provoque une bronchoconstriction et une augmentation des sécrétions bronchiques.

  • une inervation sympathique : la stimulation des recepteurs β adrénergiques nombreux dans les muscles bronchiques par la médiation des catécholamines entraîne une bronchodilatation.

Remarque : Il faut également signaler que les bronches ont des recepteurs sensibles à d'autres médiateurs tels que l'histamine.


4 ) Conception de la maladie :


Il y a normalement un équilibre entre la bronchoconstriction et la bronchodilatation. Dans l'asthme cet équilibre est rompu dans le sens de la bronchocontriction. De nombreuses théories ont été émises pour expliquer ce mécanisme. Les deux plus importantes hypothèses sont :

  • un phénomène d'hypersensibilité avec conflit antigènes/anticorps qui libère de l'histamine.

  • une insuffisance génétique ou acquise du système sympathique bronchodilatateur c'est à dire une déficience des recepteurs β adrénergiques.

5 ) Evolution : Il peut revêtir plusieurs formes :

  • La crise de dypsnée paroxystique asthmatique : elle se manifeste généralement la nuit avec d'abord une phase dypsnéïque avec ralentissement du rythme respiratoire qui est difficile et sifflante surtout à l'expiration, puis une phase catarrhale où la dypsnée s'attenue et apparaît une toux d'abord sèche et spasmodique et productive par la suite. Ces crises peuvent se répeter de manière variable.

  • La crise de dypsnée continue : elle peut s'installer de suite ou aprés une longue période de crises de dypsnée paroxystiques. Cette crise se manifeste par une insuffisance respiratoire chronique avec dypsnée permanente et toux productive.

  • L'état de mal asthmatique : c'est une crise d'asthme persistante et rebelle au traitement qui entraîne un état d'asphyxie aigüe avec polypnée (respiration rapide et superficielle), cyanose et retrecissement cardiaque. Cet état grave, parfois mortel, doit être traité d'urgence et souvent en milieu hospitalier.

6 ) Traitement de l'asthme :

La première cause de la maladie asthmatique apparaît comme une anomalie de la réactivité bronchique. Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement susceptible de la guérir définitivement.

Le traitement fait appel à 3 grands groupes de médicaments ayant pour objectifs :

  • un traitement symptomatique : pour la crise mais ne traite pas la cause.

  • un traitement à visée pathogénique : traitement de fond avec des médicaments préventifs qui ont pour but du moins théoriquement de supprimer les facteurs déclenchant la crise.

  • un traitement à visée étiologique : qui a pour but de traiter le terrain asthmatique ce qui permet au malade de mieux tolérer les facteurs déclenchants ou aggravants qui ne peuvent être éliminés.


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13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 22:29

Anatomie de l'appareil respiratoire (14)

I ) ORGANISATION GENERALE : 


A ) Les voies aériennes respiratoires :

C'est l'ensemble des voies que l'air emprunte pour aboutir aux poumons.

1 ) Les fosses nasales :

Ce sont deux couloirs parallèles creusés dans le massif facial.

a ) Les orifices antérieurs :

Ce sont les narines garnies de poils qui permettent un premier filtrage de l'air inhalé.

b ) Les cavités :

Elles sont limitées :

  • en dedans par une cloison médiane osseuse (Vomer) et cartilagineuse qui sépare les deux fosses nasales.

  • en dehors par une cloison osseuse formée par le massif supérieur et l'ethmoïde sur lequel sont implantés des lamelles osseuses très fines : les cornées supérieure, moyenne et inférieure.

  • en bas par la voûte du palais qui les séparent de la cavité buccale.

  • en haut par l'étage antérieur de la base du crâne.

Ces différentes parois sont séparées par la muqueuse pituitaire qui comprend : dans la partie supérieure la muqueuse olfactive contenant les cellules d'origine du nerf olfactif, et dans la partie inférieure la muqueuse est très vascularisée avec des cellules à mucus et des cils vibratils dont le rôle est de rechauffer, d'humudifier ainsi que de débarraser l'air de ses impuretés.

Dans la cavité des fosses nasales débouchent les sinus et les conduits lacrymaux. Dans leur partie postérieure les fosses nasales débouchent dans le pharynx.

2 ) Le pharynx :

C'est le carrefour des voies aériennes et digestives. Il comprend 3 étages :

  • l'étage supérieur : rhinopharynx ou nasopharynx où s'ouvrent les fosses nasales et la trompe d'Eustache et un amas de tissus ganglionnaires qui sont les végétations ou amydales pharyngées.

  • l'étage moyen : buccal ou oropharynx où s'ouvre la cavité buccale.

  • l'étage inférieur : laryngopharynx qui communique avec l'oesophage et présente l'orifice supérieur du larynx.

3 ) Le larynx :

C'est un tube creux intercalé entre le pharynx et la trachée. Il est formé de cartilages dont le plus developpé est la pomme d'Adam, de muscles, et tapissé d'une muqueuse. Le sommet du larynx est muni d'un repli : l'épiglotte qui empêche la pénétration des aliments pendant l'inspiration. On retrouve dans le larynx les cordes vocales qui sont l'organe essentiel de la phonation.


4 ) La trachée :

Elle est formée de 16 à 20 anneaux cartilagineux empilés les uns sur les autres. Elle est tapissée d'une muqueuse avec des cellules à mucus dont les sécrétions sont chargées d'éliminer les impuretés. On y retrouve aussi des cils vibratils qui repoussent vers le haut les poussières et protègent ainsi les poumons.

5 ) Les bronches :

Ce sont 2 conduits crées par la bifurcation de la trachée et pénétrant dans les poumons au niveau du hile. Là chacune des bronches se divise en bronches lobaires : 3 à droite pour les 3 lobes du poumon droit et 2 à gauche pour les 2 lobes du poumon gauche. Les bronches lobaires se divisent à leur tour en bronches segmentaires qui elles mêmes se divisent en bronches de plus en plus petites : les bronchioles. Il y a environ 23 divisions.

La structure des bronches est d'abord la même que celle de la trachée puis au niveau des bronchioles les anneaux disparaissent. Les bronchioles se terminent chacune par un bouquet de sacs appelés vésicules pulmonaires. Les bosselures de ces vésicules sont les alvéoles pulmonaires.

B ) Les poumons :

Les 2 poumons droit et gauche occupent la majeure partie de la cage thoracique et sont séparés l'un de l'autre par un espace appelé le médiastin.

1 ) Configuration externe :

Ils sont de couleur gris-rosé. Ils pèsent de 600 à 700 g. Ils sont en forme de pyramide dont la base repose sur le diaphragme. Ils sont divisés par des sillons profonds, par des scissures, en lobes : 3 lobes à droite, 2 lobes à gauche.

2 ) Structure :

Chaque poumon est formé par la juxtaposition d'un très grand nombre d'éléments de petite dimension : les lobules pulmonaires qui sont des unités élémentaires et fonctionnelles.

La bronchiole se ramifie à l'intérieur d'un lobule pour donner à la fin des bronchioles terminales.

L'acinus est un ensemble anatomique constitué par la bifurcation ou la ramification d'une bronchiole terminale en canaux alvéolaires auquels sont appendus les alvéoles pulmonaires. La paroi des alvéoles pulmonaires est constituée par une seule couche de cellules. La face interne de ces cellules est en contact avec l'air amené par les bronchioles. Elle est revêtue d'un film liquide très mince contenant un composé phospholipidoprotéique : le surfactant pulmonaire.

Au total le sang n'est séparé de l'air que par une couche très mince et un film liquide à travers lesquels les gazs pourront aisément diffuser par hématose (transformation du sang veineux en sang artériel au niveau des poumons).

La surface totale des alvéoles pulmonaires représente 140 m2 et il y a environ 300 millions d'alvéoles pulmonaires pour les 2 poumons.


3 ) Vascularisation :

Chaque poumon reçoit une double irriguation sanguine indépendantes l'une de l'autre :


a ) La circulation nutritive :

Elle est assurée par le système des vaisseaux bronchiques :

  • les artères bronchiques qui naissent de l'aorte.

  • les veines bronchiques qui arrivent à la veine cave supérieure.

b ) La circulation fonctionnelle :

Elle est représentée par le circuit vasculaire grâce auquel s'effectue l'oxygénation du sang c'est à dire les vaisseaux pulmonaires :

  • l'artère pulmonaire qui pénètre le poumon au niveau du hile et se ramifie pour donner des vaisseaux capillaires tapissant la paroi des alvéoles pulmonaires. C'est la seule artère contenant du sang noir chargé en dioxyde de carbone = sang veineux.

  • les veines pulmonaires qui naissent du réseau précédent c'est à dire des capillaires. Ce sont les seules veines contenant du sang rouge chargé en oxygène = sang artériel.

C ) Les organes de la mécanique respiratoire :

1 ) La cage thoracique :

Elle est constituée du rachis en arrière, des côtes latéralement et du sternum en avant.

2 ) Les muscles respiratoires :

Ils permettent les mouvements respiratoires.

a ) Les muscles inspiratoires :

  • Le diaphragme : il fonctionne tout le temps, c'est un muscle fondamental dont la contraction entraîne l'élargissement de tous les diamètres de la cage thoracique.

  • Le scalène, les intercostaux, les petits dentelés supérieurs et inférieurs : ils n'interviennent que dans l'inspiration forcée.

b ) Les muscles expiratoires :

  • Les abdominaux, les muscles des lombes postérieurs et antérieurs, le petit dentelé : ils n'interviennent que dans l'expiration forcée.

3 ) Les plèvres :

Ce sont des enveloppes serreuses des poumons droit et gauche. Chaque plèvre est constituée comme toute serreuse de 2 feuillets :

  • un feuillet viscéral tapissant le poumon et accolé à lui.

  • un feuillet pariétal tapissant la face profonde de la paroi thoracique et étroitement unie à elle.

Entre ces deux feuillets se trouve un espace virtuel appelé la cavité pleurale contenant le liquide pleural qui facilite le glissement de ces deux feuillets l'un sur l'autre.

Tout mouvement de la cage thoracique est transmis aux tissus pulmonaires.


II ) PHYSIOLOGIE :

La respiration comporte 2 sortes de phénomènes :

  • un phénomène mécanique : mouvement respiratoire

  • un phénomène chimique : échanges gazeux

A ) Les phénomènes mécaniques :

1 ) Mouvements respiratoires :

La respiration se fait en deux temps :

  • l'inspiration : phénomène actif dû à l'action des muscles inspirateurs sur la cage thoracique qui s'agrandit dans tous ses diamètres.

  • l'expiration : c'est le retour sur elle même de la cage thoracique. Dans la respiration normale elle ne réclame l'intervention d'aucune puissance musculaire, c'est un phénomène passif avec retraction des 2 poumons.

2 ) Mécanisme des mouvements respiratoires :

Ils sont indépendants de la volonté. Cet automatisme est dû à l'activité des centres respiratoires situés dans le cerveau. Certaines hormones peuvent modifier la ventilation.

Exemple : l'adrénaline et la noradrénaline provoquent une hyperventilation.

3 ) Bronchomotricité :

La modification du calibre des bronches est d'une grande importance parmis les mécanismes de la respiration. Les parois bronchiques contiennent des fibres musculaires lisses dont l'inervation est sous la dépendance du système nerveux végétatif :

  • le système sympathique : bronchodilatateur

  • le système parasympathique : bronchoconstricteur

B ) Les phénomènes chimiques :

1 ) Les échanges gazeux au niveau des poumons :

Les échanges s'effectuent entre le sang veineux et l'air alvéolaire par hématose.

L'air alvéolaire : Il stagne dans les alvéoles et il est renouvelé à chaque mouvement respiratoire. Il est régulièrement approvisionné en oxygène et épuré du dioxyde de carbone. Le poumon, même aprés une expiration forçée, ne peut évacuer tout l'air qu'il contient : air résiduel ou air alvéolaire.

Le sang veineux : Il est amené par les artérioles pulmonaires et il est chargé en dioxyde de carbone : sang noir.

Les échanges gazeux entre le sang et l'air alvéolaire :

Ces échanges se font par simple diffusion des gazs à travers la paroi alvéolaire d'un milieu à l'autre.

Cette diffusion se fait pour les gazs du milieu où la pression partielle est la plus élevée vers le milieu où la pression partielle est la plus basse par un phénomène appelé hématose :

  • le CO2 quitte le sang veineux et les pressions s'égalisent de part et d'autre à 40 mm Hg (PCO2).

  • l'O2 pénètre dans le sang veineux où sa pression partielle est plus basse (PO2).

Résultat : Transformation du sang veineux en sang artériel.

2 ) Le transport des gazs par le sang circulant :

a ) L'oxygène :

Une partie est transportée par les hématies, une autre partie est dissoute dans le plasma. Le rôle de l'oxygéne dissout est fondamental, il constitue l'intermédiaire obligé entre les globules rouges et les cellules. Tout l'oxygène que transporte les hématies se dissout dans le plasma avant de pénétrer dans les cellules auquel il est destiné.

b ) Le dioxyde de carbone :

Il est transporté dans le sang sous 3 formes :

  • la forme combinée : elle assure le transport de la majeure partie du CO2. A l'intérieur des hématies il se transforme grâce à une enzyme appelée anhydrase carbonique en acide carbonique. CO2 + H2O → H2CO3

    Il est instable et se combine au sodium et au potassium pour donner des bicarbonates :

    NaHCO3 diffuse dans le plasma où il va contribuer au maintient de l'équilibre acidobasique c'est à dire du pH, KHCO3 est transporté par les globules rouges.

  • la forme dissoute : en très faible quantité. C'est un intermédiaire.

  • la forme liée à l'hémoglobine : la carbhémoglobine
    CO2 + Hb     → CO2Hb

3 ) Echanges gazeux au niveau des cellules :

Ils s'effectuent selon un mode inversé de ce qui se passe au niveau du poumon :

  • l'oxygène est libéré, dissout dans le plasma et pénètre dans la cellule.

  • le dioxyde de carbone produit par les cellules se combine dans le plasma.

Résultat : Transformation du sang artériel en sang veineux.

4 ) Anomalies du transport des gazs :

a ) Anoxie / Hypoxie :

C'est une diminution de la pression partielle de l'oxygène dans le sang d'où un manque d'oxygène au niveau des cellules. Elle se traduit par une cyanose (teinte bleue des téguments), une polypnée (acceleration du rythme respiratoire), une tachycardie et une hypertension artérielle.

b ) Hypercapnie :

C'est l'augmentation du dioxyde de carbone dans le sang du fait de sa mauvaise élimination au niveau du poumon. On observe une polypnée, une tachycardie, une hypertension artérielle, des signes nerveux avec anxiété, agitation et hypersudation.

c ) Intoxication oxycarbonée :

Hb + CO (monoxyde de carbone) → HbCO (carboxyhémoglobine)

L'hémoglobine présente une affinité plus grande pour le monoxyde de carbone que pour l'oxygène. Traitement : administration d'oxygène sous pression pour déloger le monoxyde de carbone.

III ) ETUDE DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE :

Elle se fait par l'exploration spirométrique. La spirométrie est la mesure des quantités d'air inspiré et expiré au cours de la respiration. Elle s'effectue grâce à des spiromètres. Ces études permettent de distinguer des volumes et des capacités pulmonaires.

A ) Volumes pulmonaires :

1 ) Volume courant (VC) : Valeur moyenne : 0,5 L

C'est le volume d'air inspiré et expiré à chaque mouvement respiratoire par un sujet respirant normalement. C'est une ventilation ou débit ventilatoire de 8 L / min.

2 ) Volume de réserve inspiré (VRI) : Valeur moyenne : 2 L

C'est le volume maximum d'air que peut inspirer un sujet en plus de son inspiration normale.

3 ) Volume de réserve expiré (VRE) : Valeur moyenne : 1,5 L

C'est le volume maximum d'air que peut rejeter un sujet en plus de son expiration normale.

4 ) Volume résiduel (VR) : Valeur moyenne : 1,5 L

C'est le volume d'air restant dans les poumons aprés une expiration forçée.


B ) Capacités pulmonaires :

1 ) Capacité pulmonaire totale (CPT) :

C'est la somme : VRI + VC + VRE + VR = CPT = 5,5 L

2 ) Capacité vitale (CV) :

C'est la somme : VC + VRI + VRE = CV = 4 L

3 ) Capacité inspiratoire (CI) :

C'est la somme : VC + VRI = 2,5 L

4 ) Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :

C'est la somme : VRE + VR = 3 L

IV ) LES SIGNES FONCTIONNELS :

Les dypsnées : C'est une difficulté de respirer se traduisant par une augmentation de la fréquence ou de l'amplitude des mouvements respiratoires + sensation de gène ou d'oppression.

L'hémoptysie : C'est le rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes. Cela se rencontre en cas de tuberculose et également en cas de cancer pulmonaire ou de pneumonie aigüe.

La toux : C'est un reflexe d'expulsion justifié ou non par la présence de sécrétions bronchiques qui

met en jeu les recepteurs bronchiques à l'irritation. On distingue :

  • les toux d'origine infectieuse : bactériennes ou virales

  • les toux chroniques d'étiologies diverses : affections bronchiques telles que l'asthme, affections digestives telles que le reflux gastro oesophagien, affections cardiovasculaires, affections ORL.

L'expectoration :C'est le rejet par la bouche, au cours d'effort de toux, de sécrétions provenant des voies aériennes :

  • l'asthme : les sécrétions contiennent comme des grains de riz

  • dilatation des bronches : expectoration matinale très abondante

  • cancers bronchiques : expectoration avec hémoptysie

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10 février 2007 6 10 /02 /février /2007 12:50

Médicaments corrigeant les troubles endocrinien (13)

I ) HORMONES HYPOTHALAMIQUES ET HYPOPHYSAIRES :

A ) Hormones de l'hypophyse :

1 ) Hormones du lobe postérieur :

a ) Ocytocine :

Elle augmente la contractivité de l'utérus. Elle est utilisée dans les insuffisances des contractions utérines en début ou en cours du travail d'accouchement ainsi que dans le traitement des hémorragies de la délivrance.

Exemple : Ocytocine → Syntocinon*

b ) ADH / Vasopressine / hormone antidiurétique :

La diminution ou l'absence de sécrétion d'ADH est responsable du diabète insipide caractérisé par une soif intense et une polyurie. Son action principale est de diminuer la diurèse.

Exemple : Desmopressine → Minirin*


2 ) Hormones du lobe antérieur :

a ) STH / hormone somatotrope / hormone de croissance / somatropine :

Il s'agit d'un gros polypeptide administré par voie parentérale. Elle s'utilise en cas de nanisme par insuffisance en hormone somatotrope. Sa délivrance était soumise à l'agrément de France Hypophyse (administration médicale associée à l'institut Pasteur). A l'heure actuelle elle est fabriquée par génie génétique.

Exemple : Genotorm*, Nutropin*

b ) ACTH :

C'est une stimuline de la sécrétion des hormones glucocorticoïdes appelée corticosimuline, douée de propriétés anti-allergiques, anti-inflammatoires, suite à la libération de glucocorticoïdes.

On parle de corticothérapie endogène.

Exemple : Tetracosactide → Synacthène* (augmentation du taux de cortisol avec ce médicament)

c ) TSH / Thyréostimuline :

C'est une stimuline employée dans les tests de stimulation de la thyroïde permettant d'explorer l'axe hypophyso-thyroïdien.

Exemple : StimuTSH*


B ) Gonadotrophines / Antigonadotropes :

1 ) Gonadotrophines :

a ) Gonadotrophines chorioniques / hCG : (chorion = placenta)

Elles stimulent le corps jaune. Elles sont extraites du placenta ou de l'urine de la femme enceinte.

Sa présence dans l'urine est d'ailleurs à la base des tests biologiques révélateur de grossesse.

Elles sont utilisées par voie injectable :

  • chez la femme : pour le traitement de la stérilité due à l'anovulation

  • chez l'homme : dans le traitement de la stérilité par stimulation de la spermatogénèse

Exemple : Gonadotrophine chorionique Endo*, Ovitrelle*


b ) FSH / hormone folliculo stimulante :

Chez la femme elle stimule l'ovulation, chez l'homme elle stimule la spermatogénèse.

Exemple : Follitropine → Gonal-f , Puregon*

c ) Gonadotrophine post-menopausique / hMG :

Traitement de la stérilité  Exemple : Menopur*, Fostimon*

2 ) Antigonadotropes :

Les études produites chez l'homme ont montré qu'aprés une stimulation initiale, l'administration prolongée de Décapeptyl* (Triptoréline) entraîne une inhibition de la sécrétion gonadotrope supprimant par conséquent les fonctions testiculaires. Ils sont utilisés chez l'homme dans le traitement du cancer de la prostate et également dans le traitement de la puberté précoce chez la jeune fille avant 8 ans et chez le jeune garçon avant 10 ans.

Exemple : Triptoréline ( Decapeptyl* )

C ) Inducteurs de l'ovulation :

1 ) Définition :

Médicament capable de stimuler l'ovulation lorsque celle ci n'a pas lieu due à une insuffisance ovarienne.

2 ) Médicaments utilisés :

Clomifène → Clornid*, Pergotime*

Ils possèdent une action d'inhibition compétitive du feed back des oestrogènes au niveau hypothalamique ce qui provoque une décharge de FSH et de LH sécrétées par l'hypophyse d'ou le déclenchement de l'ovulation.

Remarque : ils ne peuvent être administrés qui si les ovaires sont capables d'ovuler.

3 ) Médicaments agissant sur l'ovaire :

Il s'agit des gonadotrophines (hCG, FSH, hMG) et des analogues à la GnRH


B ) Inhibiteurs de la prolactine :

L'hyperprolactinémie est responsable chez la femme de galactorrhées mais également d'amenorhées et chez l'homme de gynécomastie et d'impuissance.

Exemple : Bromocriptine → Parlodel*

Ces médicaments agissent au niveau hypothalamo-hypophysaire en freinant la sécrétion de prolactine ce qui réduit l'hyperprolactinémie qu'elle soit d'origine physiologique (grossesse) ou pathologique.

II ) MEDICAMENTS DES TROUBLES THYROÏDIENS :

A ) Les hormones thyroïdiennes :

1 ) Hypothyroïdie :

C'est une maladie fréquente, environ 1 cas sur 4000. Elle peut être due à des intoxications médicamenteuses, à un dérèglement au moment de la ménopause ou à une absence ou une insuffisance d'apport en iode. Chez l'adulte l'hypothyroïdie est responsable de troubles cardiaques avec bradycardie, de frilosité, d'hypothermie, de prise de poids avec myxoedème, de lenteur intellectuelle, d'une baisse des activités physiques et sexuelles et de constipation.

2 ) Traitement :

Le traitement doit être poursuivi toute la vie et doit être adapté aux besoins de l'enfant pendant la croissance. Il constitue en l'administration d'extraits thyroïdiens et d'hormones thyroïdiennes.

Exemple : T4 : Levothyrox*, L Thyroxine Roche*

T3 : Cynomel*

T3 et T4 : Euthyral*

B ) L'iode et les antithyroïdiens de synthèse :

1 ) Hyperthyroïdie :

C'est la maladie de Basedow ou goître exophtalmique. On observe une augmentation du métabolisme basal, une acceleration du coeur, un amaigrissement, un tremblement des mains, des sueurs et une hyperthermie.

2 ) Traitement :

Traitement chirurgical : ablation de la thyroïde par excérèse

Traitement médicamenteux :


  • à base d'iode et d'iodures : en effet ces substances jouent un rôle physiologique dans la synthèse des hormones thyroïdiennes mais à fortes doses, ils inhibent cette synthèse et empêchent leur libération.

  • à base d'antithyroïdiens de synthèse : ils bloquent la synthèse des hormones thyroïdiennes.

    effets secondaires : constipation, prise de poids, somnolence, allergies assez fréquentes

    Exemple : Thiouraciles : Basdème*

III ) HORMONES CORTICOSURRENALIENNES ET

INHIBITEURS DES GLUCOCORTICOIDES :

A ) Rappel :


Les hormones corticosurrénaliennes :

Zone médullaire : adrénaline, noradrénaline

Zone corticale : minéralocorticoïdes (aldostérone), glucocorticoïdes (cortisol), androgènes

B ) Maladies de la partie corticale :

1 ) Hypofonctionnement :

C'est la maladie d'Addison : affection chronique due à une insuffisance corticosurrénalienne primaire caractérisée par une asthénie, une mélanodermie (pigmentation caractérisée par un fond gris brun sale avec des taches plus foncées dont le diamètre varie entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une lentille), une hypotension et des troubles digestif.

2 ) Hyperfonctionnement :

C'est le syndrôme de Cushing : du à un excés chronique de glucocorticoïdes et caractérisé par une obésité facio-tronculaire, une hypertension et par de l'ostéoporose.

3 ) Traitement :

  • par des hormones glucocorticoïdes : hormones anti-inflammatoires naturelles inscrites en liste I.

    Exemple : Cortisone Roussel*, Hydrocortisone Roussel*

    Action : augmentent le catabolisme des protéines, augmentent la mise en réserve des graisses, rétention sodique et hydrique, effet anti-inflammatoire, diminution des réactions anticorps/antigènes, effet euphorisant.

    Indication : maladie d'Addison, réaction de type immunoallergique, maladie inflammatoire rhumastimale.

  • par des hormones minéralocorticoïdes : Desoxycortone : Syncortyl* inj

    Employée dans le traitement de l'insuffisance surrénalienne, elle possède une action dans tous les états de déshydratation, elle provoque une rétention de sodium et d'eau ainsi qu'une fuite de potassium.

  • par des anticortisoliques : ils sont utilisés dans le traitement de l'hypercorticisme, de l'adénome surrénalien et le carcinome surrénalien ainsi que dans le traitement du cancer du sein hormonodépendant métastasé postménopausique chez la femme ou du cancer de la prostate chez l'homme.

    Exemple : Aminoglutethimide : Orimétène*

                                   Métyrapone : Métopirone*

IV ) LES HORMONES SEXUELLES :

A ) Oestrogènes :

1 ) Principaux oestrogènes spécialisés :


Per os : Estreva*, Estrofem*, Premarin*, Physogine*, Provames*

Voie percutanée : Climara*, Oesclim*, Estraderm* → dispositifs transdermiques

Estreva*, Oestrodose* → gels

Voie vaginale : traitement des affections vulvovaginales dues à la carence oestrogénique de la ménopause responsable de la sécheresse vaginale : Colposeptine*, Trophigil*

Voie nasale : Aérodiol*

2 ) Principales indications :

Chez la femme : insuffisance folliculaire, hemorragies utérines, traitement substitutif aprés la ménopause. Ce sont des hormones dites féminisantes, elles favorisent l'hydratation vaginale.

Chez l'homme : traitement du cancer de la prostate

3 ) Contre indications :

Grossesse, cancer du sein, cancer de l'utérus.

4 ) Effets indésirables :

Tension mammaire avec mastopathie (augmentation du volume, ...), céphalées, migraines violentes, troubles visuels, nervosité, hypertension artérielle, prise de poids, accidents thromboemboliques, oedèmes.

Chez l'homme : impuissance et gynécomastie (seins qui poussent)

B ) Hormones progestatives :

1 ) Principaux progestatifs spécialisés :


Progestérone naturelle et assimilés : Voie orale : Duphaston*, Estima Gé*, Utrogestan*

Voie parentérale : Progestérone retard Pharion*

Voie vaginale : Estima Gé*, Utrogestan

Voie percutanée : Progestogel*


Dérivés de la 17-OH, 17-méthyl et 19 nor-progestérone : Lutéran*, Lutenyl*, Surgestone*


Dérivés de type norstéroïde : Orgamétril*


2 ) Principales indications :

Insuffisance lutéale, irrégularités menstruelles, dysménorrhée,

mastodynie (seins douloureux), troubles préménopausiques.

3 ) Contre indications : Diabète, accidents thrombophlébitiques.

4 ) Effets indésirables :

Constipation, risques de troubles hépatiques, somnolence, vertiges, prise de poids, aggravation d'un état dépressif, modifications des règles.

C ) Oestroprogestatif non contraceptifs :

Synergon* : traitement symptomatique ponctuel des aménorrhées non gravidiques.


D ) Médicaments anti conceptionnels :

La contraception est une méthode qui bloque, de façon réversible et temporaire, la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde. L'efficacité de ces differentes méthodes contraceptives est mesurée par l'indice de Pearl. Par exemple un indice 3 signifie que 3 grossesses sont constatées chez 100 femmes qui ont utilisé la même méthode pendant un an.

1 ) Méthodes :

a ) Méthode combinée :

On administre pendant 21 jours une association oestroprogestative suivie d'un arrêt de 7 jours.

Il se produit un arrêt de l'ovulation, une modification de la glaire cervicale et une atrophie de l'endomètre rendant la nidation impossible. L'arrêt brusque du traitement provoque une hemorragie de privation peu abondante du fait de l'atrophie de l'endomètre. On distingue :


  • les associations monophasiques normodosées : dans ce cas la quantité est fixe pendant tout le traitement. Oestrogènes et progestatifs sont à dose constante.

    Exemple : Stédiril*

  • les associations minidosées : la concentration en ethinyloestradiol est inférieure à 0,04mg.

    Exemple : Monophasiques : Cilest*, Ludéal*, Minulet*, 

                                            Biphasiques (dosage plus élevé dans la 2ème 

                           partie du cycle) : Adepal*, Miniphase*

                                 Triphasiques (doses variables en 3 phases) : 

                           Triella*, Trinordiol*, Phaeva*, Daily Gé*


b ) Méthode progestative continue :

On donne un progestatif minidosé sans interruption même pendant les règles. Il ne doit pas y avoir d'oubli et les horaires doivent être respectés. Dans ce cas il n'y a pas d'inhibition de l'ovulation mais modification de la glaire cervicale qui ne laisse pas passer les spermatozoïdes et une atrophie de l'endomètre. C'est une méthode utilisée quand les oestrogènes sont contre indiqués.

Exemple : Microdosés en continu : Cérazette*, Microval*

                                Implants : Implanon* (durée de 3 ans)

                                Forme injectable : Depo-Provera* (8 à 12 semaines)

c ) Contraception d'urgence : Norlevo*

C'est la pillule du lendemain. Elle doit être administrée dans un délai maximum de 72 heures aprés un rapport non ou mal protégé. Elle agit avant le phénomène de nidation mais n'ont aucun effet sur une grossesse qui a déjà débutée.

2 ) Contre indications :

Grossesse, accidents hépatiques, cancer du sein et de l'utérus, diabète, hypertension, hyperlipémie.

3 ) Effets indésirables : Ils sont limités avec les pillules minidosées

  • liés aux oestrogènes : congestion mammaire, prise de poids, nausées, céphalées, augmentation

    du cholestérol et des triglycérides.

  • liés à la progestérone : prise de poids, acnée, troubles des règles.

  • liés aux deux : possibilités de mycoses vaginales (Candida Albicans)


4 ) Intéractions médicamenteuses :

Barbituriques, antituberculeux, antiepileptiques = inducteurs enzymatiques


E ) Androgènes, anabolisants et antiandrogènes :

1 ) Les androgènes :

Ce sont les hormones mâles sécrétées par les testicules sous dépendance de la LH. Le principal représentant est la testostérone. Ces hormones contribuent au developpement des organes sexuels et des caractères secondaires sexuels mâles. Ils sont indiqués en cas d'hypogonadisme masculin.

Chez la femme ils peuvent provoquer une virilisation irréversible marquée par un hirsutisme et une modification de la voix.

Exemple : Andractine*

2 ) Androgènes utilisés comme anabolisants :

Avant ils étaient utilisés dans les amaigrissements, les dénutrition prolongées et les brulûres étendues.

3 ) Antiandrogènes :

Chez l'homme ils sont indiqués dans le traitement du cancer de la prostate.

Chez la femme ils sont utilisés en cas d'hyperandrogénie mais toujours sous surveillance médicale stricte.

Exemple : Androcur*

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3 février 2007 6 03 /02 /février /2007 23:45

les intéractions médicamenteuses (6)

Le problème des actions entre médicaments a toujours préoccupé les pharmaciens et les préparateurs. Les intéractions médicamenteuses peuvent être utiles et recherchées ou au contraire très dangereuses. Il faut donc bien les connaître car elles peuvent causer des accidents graves. Exemple : Mort subite par injection IV de calcium chez un patient sous digitaliques.

La délivrance du médicament entraîne les responsabilités du dispensateur même en cas d'intéraction médicamenteuse.

I ) DEFINITION :


Les intéractions médicamenteuses sont la modification dans l'organisme de l'action d'un médicament par un autre. Tel est la définition la plus généralement admise.

On peut y ajouter la modification de l'action d'un médicament par un autre produit sans rôle thérapeutique. Par exemple l'association de médicaments avec l'alcool modifie leur action ou les effets de l'alcool. L'effet antabuse se manifeste par une vasodilation génante provoquée par l'association de certains produit avec des boissons alcoolisées et qui se traduit par chaleur, rougeur, vomissement et tachycardie.

A ) Synergie :


L'action d'un médicament peut être augmenté en rapidité, en intensité et en durée par l'administration simultanée d'un autre médicament possédant une activité pharmacologique qualitativement identique.

  • Synergie additive complète : l'action observée est égale à la somme des 2 actions partielles.

  • Synergie partielle : l'action observée est inférieure à la somme des 2 actions partielles.

  • Synergie potentialisatrice : l'action observée est supérieure à la somme des 2 actions partielles.

B ) Potentialisation :


L'action d'un médicament peut être augmentée en rapidité, en intensité et en durée par l'administration simultanée d'un autre médicament possédant une activité pharmacologique qualitativement différente.

C ) Antagonisme :


Deux substances d'activité pharmacologique qualitativement identique sont différentes lorsque l'une diminue ou même annule les effets de l'autre.

  • Antagonisme complet ou total : les effets des deux substances s'annulent totalement.

  • Antagonisme partiel : l'effet global de l'association est inférieur à celui de l'un ou de l'autre de ces constituants pris séparement.

II ) MECANISME :


A ) Au niveau de la phase galénique :


intéractions médicamenteuses = incompatibilités médicamenteuses


B ) Au niveau de la phase pharmacocinétique :


1 ) Au niveau de la résorption :


a ) Diminution de la résorption :


  • par simple mécanisme d'adsorption sur une substance inerte. Exemple : certaines substances prises per os (sulfamides) peuvent s'adsorber sur des substances inertes comme le charbon.

  • par élévation du pH gastrique, les alkalysants augmentent l'ionisation des acides faibles et diminuent leur résorption. Exemple : aspirine.

  • par formation de chelates c'est à dire de complexes non absorbés au niveau de l'intestin.

    Exemple : les tetracyclines forment des chelates avec le fer, le magnésium et le calcium.

  • par accélération du transit. Exemple : les laxatifs raccourcissent le temps de contact avec la muqueuse intestinale.

  • par solubilisation dans une huile non résorbable. Exemple : vitamines A, D, E et K dissoutes dans des huiles minérales.

b ) Augmentation de la résorption :

Les alkalysants diminuent l'ionisation des bases faibles et favorisent leur résorption.

2 ) Au niveau de la distribution :


De nombreux médicaments sont transportés sous forme liée avec les protéines plasmatiques. Il existe un équilibre entre forme liée et forme libre. Les protéines plasmatiques sont donc pour le médicament à la fois un véhicule et un réservoir. 2 médicaments susceptibles de se fixer sur un même site de protéines plasmatiques peuvent entrer en compétition. Un médicament déjà fixé peut être déplacé de son site par un autre ayant une affinité plus grande pour le site de fixation. Il y aura alors libération du premier médicament sous forme libre active.

C'est ce qui se passe lorsqu'un malade sous anticoagulants absorbe un salicylé : il y a augmentation immédiate de l'anticoagulant sous sa forme libre, active, d'où l'hémorragie.

De même des AINS ( anti inflammatoires non stéroïdiens) déplacent les anticoagulants.

Exemple : Acenocoumarol (AVK) : 98% liée, 2% libre, la réaction pharmacologique est donc produite par les 2% sous forme libre. Si on administre a un malade traité par cet anticoagulant des la phénylbutazone, qui est un AINS et qui a pour les albumines plasmatiques une affinité plus grande que l'AVK, la forme liée de ce dernier sera réduite. Elle passe de 98% à 96% donc la forme libre de l'anticoagulant double de 2% à 4% et implique l'hémorragie.


3 ) Au niveau de la biotransformation :


a ) Activation des biotransformations :


Pour être éliminés la plupart des médicaments doivent être dégradés en molécules plus solubles ce qui facilite l'élimination rénale. Ces biotransformations se font surtout au niveau du foie or certains médicaments peuvent activer des enzymes hépatiques qui les accelèrent et cela conduit à une diminution de la concentration du médicament au niveau de ses sites recepteurs donc à une diminution de l'effet thérapeutique espéré. Cette règle n'est pas absolue car dans certains cas les métabolites du médicaments sont plus actifs que lui. Le phénomène d'activation des enzymes hépatiques responsable des biotransformations porte le nom d'induction enzymatique. Les agents inducteurs les plus importants sont les AINS, les barbituriques et les antibiotiques.

Dans le cadre de l'induction enzymatique on peut citer le cas des femmes se trouvant enceinte alors qu'elles suivent régulièrement un traitement par contraceptif oral et un traitement anti tuberculeux par la rifampicine. Ce produit augmente par induction enzymatique le catabolisme des anticonceptionnels qui n'ont plus la concentration suffisante pour inhiber l'ovulation.


b ) Inhibition des biotransformations :


Le phénomène d'inhibition enzymatique apparaît beaucoup plus rapidement que celui de l'induction et ses conséquences toxicologiques sont plus importantes.

Exemple : Imipramine (antidepresseur) augmente l'activité des barbituriques.

4 ) Au niveau de l'élimination rénale :


a ) La filtration, la réabsorption et le rôle du pH urinaire :


La forme non ionisée des acides et bases faibles est liposolubles donc facilement réabsorbée au niveau du tubule. Si on acidifie l'urine, les acides faibles seront peu ionisés bien réabsorbés et peu excrétés alors que les bases faibles seront plus ionisées mal réabsorbées et plus excrétées.

Si on alkanyse l'urine on aura l'effet inverse.

Acidifiant : Chlorure d'ammonium NH4Cl

Alkalysant : Bicarbonate de sodium NaHCO3

b ) L'excrétion active au niveau du tube proximal :


Un mécanisme d'excrétion active intervient dans l'élimination de nombreux médicaments.

Exemple : penicillines, AINS.

C ) Au niveau de la phase pharmacodynamique :


Au niveau des recepteurs donc des zones d'action des médicaments. Ces intéractions sont encore mal connues.

  • Antagonisme compétitif : compétition entre 2 médicaments ayant une affinité pour un même recepteur : cholinergiques et anticholinergiques, β stimulants et β bloquants.


  • Antagonisme non compétitif : les 2 médicaments agissent sur des recepteurs différents mais produisent des effets opposés.

    Exemple : sympathomimétiques (hypertenseurs) et parasympathomimétiques (hypotenseurs)


  • Potentialisation par addition d'effets : même recepteurs et les effets s'ajoutent.

    Exemple : cocaïne et atropine sont des mydriatiques (mydriase = dilatation de la pupille)


  • Potentialisation par sensibilisation des recepteurs :

    Exemple : L'IV de calcium sensibilise les recepteurs au digitaliques.

  • Potentialisation par interférence enzymatique :

    Exemple : les inhibiteurs de la MonoAmineOxydase (IMAO) détruisent la MonoAmineOxydase

    qui détruit les catécholamines (adrenaline, noradrénaline, dopamine).


  • Intéractions médicamenteuses importantes : cf BP2


Remarque : Les phénomènes d'induction et d'inhibition peuvent fortement perturber l'action des médicaments à marge thérapeutique étroite c'est à dire quand la dose thérapeutique est proche de la dose toxique. Exemple : Digoxine

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1 février 2007 4 01 /02 /février /2007 19:52

Toxicité des médicaments (5)

I ) DEFINITION :


C'est l'ensemble des manifestations toxiques indésirables consécutives à l'administration d'un médicament.

II ) DIFFERENTS TYPES DE TOXICITE :


A ) Toxicité aigüe :


Elle se manifeste rapidement aprés une seule prise ou à court terme aprés des prises rapprochées.

Exemple : suicide, surdosage

B ) Toxicité chronique :


Elle se manifeste à retardement aprés administrations répétées et prolongées d'un médicament.

Exemple : Ulcération digestive → anti inflammatoires

C ) Les risques tératogènes :


Ce sont des risques de malformations chez le foetus aprés administration de certains médicaments par la femme enceinte. La période la plus critique se situant dans les 3 premiers mois de grossesse.

Exemple : Thalidomide* retiré en 1961

D ) Les risques mutagènes :


Ce sont des modifications de caractères génétiques sous l'influence de certains médicaments.

E ) Les risques cancérigènes :


Certains médicaments peuvent favoriser/accelérer le developpement d'un cancer (tumeur maligne).

F ) Dépendance aux médicaments : Il en existe 2 types :


  • dépendance psychique : liée à la sensation de plaisir à consommer des médicaments ou le désir de chasser une sensation de malaise. ( exemple : Lexomil* )

  • dépendance physique : l'organisme exige pour conserver son équilibre un apport régulier et croissant de toxiques. ( exemple : opiacés )

La pharmacodépendance peut être accompagnée ou non de tolérance se traduisant par une réduction progressive de l'activité du médicament obligeant une augmentation des doses utilisées.

G ) Les effets indésirables :


  • effets connus et prévisibles : exemple : somnolence due aux antihistaminiques

  • effets toxiques non prévisibles et innatendus : allergies


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1 février 2007 4 01 /02 /février /2007 19:06

Les facteurs modifiant l'activité des médicaments (4)

I ) FACTEURS INHERENTS AUX MALADES :


A ) L'âge :


L'enfant : certains de ses organes ne sont pas encore formés alors que d'autres au contraire sont très sensibles. Le rapport poids/cerveau est plus grand que chez l'adulte. Il est particulièrement sensible aux médicaments agissant sur le système nerveux central notemment les opiacées. En général l'enfant tolère mieux les médicaments que l'adulte du fait de son métabolisme plus actif.

La personne agée : elle est plus sensible aux médicaments que l'adulte. Son absorption digestive, sa métabolisation et son élimination rénale diminuent. Il faut donc adapter la posologie en fonction de chaque cas.

B ) Le sexe :


La femme a une sensibilité particulière à certains médicaments. Elle a des périodes comme les règles, la grossesse et la lactation dont il faut tenir compte.

C ) Le poids et la surface corporelle :


Les posologies moyennes conseillées sont calculées pour un adulte idéal dont la masse corporelle est de 70 kg et la surface corporelle de 1,73 m2.

D ) L'état pathologique :


Il peut augmenter ou diminuer les effets du médicament.


  • une lésion étendue de la peau favorise la pénétration du médicament en application cutanée.

  • une insuffisance rénale favorise l'accumulation dangereuse de médicament.

  • un foie lésé peut être sensible à l'activité de certaines substances.

E ) Les susceptibilités individuelles :


Hypersensibilité ou intolérance :


  • intolérance congénitale / idiosyncrasie : transmission héréditaire d'une susceptibilité de l'organisme vis à vis de tel ou tel produit. On voit par exemple des intolérances à l'aspirine ou à la quinine (traitement du paludisme).

  • intolérance acquise / sensibilisation : les premières prises d'un médicament sont bien supportées puis on voit apparaître des troubles aux prises suivantes : les manifestations sont de plus en plus violentes et obligent l'arrêt du médicament (antibiotiques, ...).

Hyposensibilité ou tolérance :


  • tolérance congénitale : certains individus supporte des doses qui seraient toxiques pour la majorité. Pour eux il faut trouver la dose efficace.

  • tolérance acquise : par la prise répétée d'un médicament.

Dépendance / accoutumance :


C'est le processus par lequel un organisme devient sensible à l'action d'un médicament par suite d'administration de quantités d'abord faibles puis croissantes. Pour obtenir les mêmes effets il faut donc augmenter les prises. L'organisme arrive à une dépendance psychique mais non physique.

Toxicomanie :


C'est un processus voisin du précédent mais il y a une dépendance physique donc un état de besoin, de manque.


II ) FACTEURS DEPENDANTS DU MEDICAMENT :


A ) La pureté :


plus il est pur plus il est actif

B ) L'état physique :


forme cristalline, degré de division, solubilité

C ) La concentration :


plus il est concentré plus il est actif

D ) La nature de l'excipient :


consistance, ...

E ) La vitesse d'administration :


La vitesse d'injection en intraveineuse doit être soigneusement contrôlée sous peine de production d'un choc.

F ) La voie d'administration :


L'action du médicament est plus ou moins rapide selon sa voie d'introduction. Par ordre de rapidité d'action décroissante : IV, IM, SC, rectale, orale.

G ) Association avec d'autres médicaments :


Il peut y avoir augmentation ou diminution de l'action d'un médicament par un autre : c'est l'important problème des intéractions médicamenteuses qui peuvent être recherchées dans certains cas ou au contraire evitées.

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25 janvier 2007 4 25 /01 /janvier /2007 23:15

Les formes pharmaceutiques partie 1 (11)

I ) LES FORMES SOLIDES ORALES :

A ) Les poudres :

1 ) Définition :

Les poudres sont des préparations constituées par des particules solides, libres, sèches et plus ou moins fines. Elle contiennent un ou plusieurs principes actifs additionnés ou non de substances auxiliaires et si nécessaire de matières colorantes autorisées et d'aromatisants.

Elles peuvent être utilisées en tant que principe actif, excipient ou forme pharmaceutique.

Les principes actifs peuvent être d'origine naturelle ou synthétique. D'autre part une poudre peut être simple ou composée selon qu'elle contient une ou plusieurs substances.

2 ) Préparation :

Elle comporte deux opérations pharmaceutiques : une pulvérisation suivie d'un tamisage avec parfois un traitement préliminaire tel que la mondation ou le séchage.

La pharmacopée a classé les poudres selon le numéro de tamis employé : il existe donc les poudres grossières, demi fines, fines, très fines, extra fines et micro fines.

3 ) Utilisation :

Une poudre peut être présentée en conditionnement multidose et le patient prélève la quantité prescrite à l'aide d'une cuillère.

Pour faciliter la prise et respecter la précision du dosage les poudres sont souvent conditionnées sous forme unitaire (gelules, ...).

B ) Les paquets :

La poudre est enveloppée dans une feuille de papier soigneusement pliée pour obtenir un paquet appelé également prise ou dose.

C ) Les sachets :

A l'officine les sachets sont de petits sacs plats préfabriqués en papier blanc fermés par un rabat.

En industrie la poudre est emprisonnée entre deux feuilles plastifiées doublées d'aluminium et de papier appelé complexe.

D ) Les cachets :

Cette forme n'est plus utilisée en France. Les cachets étaient constitués par deux cupules de pain azyme qui une fois réunies délimitaient une cavité destinée à recevoir des médicaments solides.

Il existait plusieurs tailles de cachets ainsi que différents modèles. Leur mode de fermeture était à emboitement ou par collage.


E ) Les capsules :

Ce sont des préparations de consistance solide constituées d'une enveloppe dure ou molle de forme et de capacité variable contenant généralement une dose unitaire de principe actif.

De nos jours le composant principal d'une capsule est 100 % d'origine végétale. L'enveloppe ne doit pas être attaquable par les principes actifs qu'elle renferme. Elle doit se ramollir, se rompre et se dissoudre dans le tube digestif en moins de 30 minutes. On peut ajouter dans leurs compositions des opacifiants, des matières colorantes et des conservateurs.


On distingue deux types de capsules :

  • les capsules proprement dites : le plus souvent de forme ovoïde, molles et destinées à recevoir des substances fluides. On trouve des capsules sphériques qui sont appelées perles ou globules.

  • les capsules à emboitement : = gelules

1 ) Les capsules à enveloppe dure ou gelules :

La fabrication des corps et des coiffes est exclusivement industrielle.

La préparation comporte 2 étapes :

  • l'élaboration de la masse capsulaire composée de produits végétaux et d'eau auxquels on pourra ajouter des opacifiants, des conservateurs et des colorants. Les différents composants sont dissous à chaud dans l'eau et on obtient une masse élastique et visqueuse que l'on tamise.

  • on fait tremper des broches (différentes pour les corps et les coiffes) dans la masse capsulaire puis la solution est séchée dans un courant d'air. Elles seront ensuite découpées à la longueur voulue puis assemblées. Les gelules sont numérotées de 5 (+ petite) à 000 (+ grande).

A l'officine : Le remplissage peut se faire par le préparateur et une fois la poudre simple ou composée préparée on mesure son volume à l'aide d'une éprouvette graduée et on détermine ainsi la taille des gelules à utiliser. Il existe des geluliers manuels ainsi que des semi automatiques qui enlèvent et replacent simultanément toutes les coiffes. Il existe également des geluliers automatiques qui assurent en plus le remplissage.

Dans l'industrie : La machine va ouvrir des gelules vides, elle présente ensuite les corps sur un plateau puis un tamis vibreur. Un piston ou une vis sans fin vont répartir la poudre. Une règle va araser la poudre et la machine replace les coiffes. Le rendement peut atteindre 180 000 gelules / h.

2 ) Les capsules à enveloppe molle :

Elles comportent une enveloppe plus épaisse que celle des gelules. Elles sont composées d'une seule partie et présentent des formes variées. Les liquides peuvent être introduits directement mais les solides sont dissous pour obtenir une pâte.

Leur fabrication se fait en deux temps :

  • on prépare la masse capsulaire qui en plus de l'eau et des produits végétaux contient de la glycérine qui apporte de la souplesse à la capsule.

  • la préparation des capsules (P 29) : deux films de masse capsulaire arrivent au contact l'un de l'autre sur des matrices. Simultanément la préparation médicamenteuse est injectée et va écarter le film en le remplissant puis les deux faces se soudent et le remplissage ainsi que la fermeture se font en même temps.

F ) Les pilules :

1 ) Définition :

Ce sont des préparations de consistance solide, de forme sphérique et de masse comprise entre 0,1 et 0,5 g. Les principes actifs peuvent être solides, liquides ou pâteux et ils peuvent être additionnés de substances auxiliaires choisies pour amener le mélange à la consistance voulue.

2 ) Préparation :

On prépare au mortier une masse pilulaire homogène qui contient le principe actif, du sirop simple, de la gomme arabique, du miel et de la glycérine. A l'aide de la règle diviseuse on partage en cylindres la pâte et ces cylindres sont appelés des magdaléons. On roule puis on divise ce magdaléon dans les canelures du pilulier pour le fractionner en petites masses sphériques. Ces pilules sont enrobées d'une poudre inerte pour éviter qu'elles ne collent.

G ) Les granules :

Ce sont de petites pilules de masse comprise entre 0,05 et 0,06 g. Elles contiennent des doses unitaires de principes actifs toxiques et très actifs. Les excipients sont à base de sucre comme le lactose ou le sirop simple. La préparation est la même que pour les pilules mais elles sont colorées en fonction de leur teneur en principe actif : blanches = 1 mg par granule, vertes = ½ mg par granule, jaunes = ¼ mg par granule et roses = 1/10 mg par granule.

H ) Les granules homéopathiques :

Ce sont des préparations de consistance solide obtenues à partir de saccharose, de lactose et imprégnées de liquide plus ou moins dilué. Leur administration est sublinguale.

I ) Les granulés et saccharures granulés :

1 ) Définition :

Les granulés sont des préparations constituées de grains solides, secs renfermant chacun un agrégat de particules de poudre et ils se présentent sous forme de petits grains vermiculés, de grosseur sensiblement uniforme, de forme irrégulière et plus ou moins poreux selon leur mode de fabrication.

2 ) Préparation :

Ils sont obtenus par granulation : il faut préparer une pâte sur laquelle est opérée la granulation par passage forcé à travers une surface perforée. Les vermicelles obtenus sont séchés à l'étuve et les excipients utilisés sont des liants comme la gomme arabique et le sirop ou alors des aromatisants et parfois des délitants si ils doivent être dissous ou dispersés dans un grand verre d'eau.

3 ) Utilisation :

Il peuvent être avalés tel quel ou croqués (Mucipulgite* ) ou alors absorbés aprés dissolution = mise en suspension dans l'eau (Exomuc* ).

Il existe aussi des granulés effervescents qui sont un mélange de deux granulés dont l'un contient l'acide organique et l'autre le carbonate (Motilium* ). Certains sont enrobés (Normacol* ).

J ) Les tablettes :

1 ) Définition :

Ce sont des saccharolés de consistance solide destinés à se désagréger lentement dans la cavité buccale et elles se présentent sous forme de petits rectangles d'environ 1 g.

2 ) Préparation :

Le ou les principes actifs sont mélangés avec un mucilage, avec le saccharose et avec des substances auxiliaires comme des aromatisants.

3 ) Fabrication :

Artisanale : la masse obtenue est étendue en couche uniforme puis est découpée en forme de tablettes et séchée à l'étuve.

Industrielle : les tablettes sont obtenues par compression.


K ) Les pastilles :

1 ) Définition :

Ce sont des saccharolés de consistance solide destinés à se désagréger lentement dans la cavité buccale. Elles sont hémisphériques et pèsent en général entre 1g et 3g.

2 ) Préparation :

Elles contiennent une forte proportion de saccharose, d'agglomérants comme les gommes et aussi des aromatisants. Il faut préparer tout d'abord une pâte, la porter à légère ébullition et aprés homogénéisation il faut déposer cette masse goutte à goutte sur une plaque froide ou l'injecter dans un moule de forme appropriée.

L ) Les pâtes officinales :

1 ) Définition :

Ce sont des saccharolés de consistance semi molle destinés à se désagréger lentement dans la cavité buccale et ils pèsent entre 1g et 3g.

2 ) Préparation :

On prépare une solution aqueuse concentrée composée de saccharose et de gomme arabique. On ajoute le ou les principes actifs ainsi que les colorants ou les aromatisants puis on fait évaporer à une température ne dépassant pas 60 degrés jusqu'à obtention de la consistance convenable. On coule alors dans des moules soit metalliques soit dans des empreintes d'amidon qui sont des sortes de coffrets remplis d'amidon ou des poinçons vont imprimer en creux la forme que l'on veut donner aux pâtes. Ces alvéoles sont remplies de pâte tiède puis les coffrets sont placés à l'étuve à une température inférieure à 100 degrés pendant 24 heures puis les pâtes sont séparées de l'amidon par passage sur un tapis mécanique en subissant un brossage. On peut remplacer le saccharose par des édulcorants de synthèse et les pâtes peuvent être recouvertes soit par un mélange de corps gras (cire et huile de paraffine) = glaçage, soit par une couche de sucre semoule = candissage.

M ) Comprimés et comprimés spéciaux :

Les comprimés sont des préparations solides contenant une unité de prise d'un ou plusieurs principes actifs et ils sont obtenus en agglomérant par compression un volume constant de particules. Ces particules sont constituées du ou des principes actifs additionnés ou non d'excipients tels que des diluants, des désagrégeants, des lubrifiants, des colorants et des aromatisants.

1 ) Les comprimés non enrobés ou nus :

a ) Définition :

Les comprimés nus comprennent des comprimés à couche unique (une seule compression) ou alors des comprimés à couches multiples (compressions successives) disposées parallèlement ou concentriquement. Ils peuvent être de formes très diverses, sécables ou non.

En règle générale il faut leur adjoindre des adjuvants et des excipients et pratiquer une opération particulière appelée granulation qui permet d'obtenir les qualités essentielles d'un comprimé à savoir une cohésion suffisante entre les grains et un délitement facile.

b ) Les excipients :

Les diluants : Ils sont ajoutés quand la quantité de principe actif est trop faible pour constituer un comprimé de taille normale. On utilise de l'amidon, des sucres et des sels minéraux.

Les liants ou agglutinants : Ils vont favoriser l'adhésion des particules entre elles et augmenter la densité de la poudre. Ils peuvent être utilisés secs : c'est le cas des sucres, des gommes, de l'amidon et de la cellulose ; ou en solution dans l'eau ou dans l'alcool et on utilisera les mêmes que précedemment avec en plus la gélatine ou le polyethylèneglycol (PEG).

Les délitants ou désintégrants : Leur but est le délitement des comprimés ainsi que la libération du principe actif dans l'eau ou dans le tube digestif. Ce sont la cellulose, les gommes et l'amidon.

En se qui concerne le mélange effervescent le délitement est assuré par un dégagement gazeux.

Les lubrifiants : Ils jouent un triple rôle : le premier est d'améliorer la fluidité du grain pour un meilleur remplissage et une meilleure qualité de poids, le second est de faciliter l'absorption du comprimé et le troisième est de donner un bel aspect brillant et non poussièreux.


Les colorants : Ils sont utilisés pour éviter les confusions, pour améliorer l'aspect du comprimé et pour jouer un rôle psychologique.

Les aromatisants : Ils sont utilisés pour masquer les saveurs désagréables.

Les mouillants : Ils sont utilisés pour compenser les propriétés trop hydrofuges de certains constituants comme les lubrifiants.

Les substances tampons : Elles sont utilisées pour réduire l'irritation des muqueuses.

c ) Fabrication des comprimés :

Compression directe : C'est la méthode la plus simple mais rarement réalisable car les principes actifs doivent présenter une aptitude particulière à la compression.

Granulation sèche : Cette méthode est utilisée pour les principes actifs thermolabiles ou hydrolysables. Dans ce cas le principe actif est mélangé avec les diluants, les liants ou les lubrifiants puis ce mélange est comprimé en briquette qui sont ensuite broyées puis le grain obtenu est calibré par tamisage. A ce stade on peut ajouter les délitants et les lubrifiants puis la compression définitive est effectuée.

Granulation humide : C'est le procédé le plus courant et il se décompose en 7 étapes qui sont : le mélange, le mouillage, la granulation, le séchage, le criblage, le mélange final et la compression.

d ) La compression : 


Les machines à compresser alternatives :


Les pièces principales :


  • la matrice : pièce fixe perçée d'un trou cylindrique vertical destiné à recevoir le grain.

  • les poinçons mobiles : comportant les poinçons inférieurs réglables permettant de déterminer le volume de grains nécessaire à un comprimé et les poinçons supérieurs réglables qui assure la dureté du comprimé.

  • la trémie : réservoir en forme d'entonnoir destiné à contenir le grain.

  • le sabot : qui prolonge trémie et amène le grain au dessus de la chambre de compression.


Le cycle de compression :


Il y a d'abord le remplissage où le sabot est avancé au maximum, les poinçons inférieurs vont descendre et le grain va remplir l'espace libre. Il y a ensuite l'arasement pendant lequel le sabot en reculant en lève le grain superflu et les poinçons supérieurs vont commencer à descendre. Puis il y a la compression proprement dite pendant laquelle les poinçons supérieurs descendent dans la matrice en comprimant le grain sur les poinçons inférieurs qui restent fixe. Il y a enfin l'ejection : les poinçons inférieurs et supérieurs remontent simultanément, ejectant les comprimés.

Le rendement horaire atteint 6 000 comprimés par poinçon.

Les machines à compresser rotatives :


Le système de distribution du grain est fixe et c'est la matrice et les poinçons qui se déplacent.

Le rendement horaire atteint 100 000 comprimés par poinçon.

e ) Le conditionnement :

Les comprimés peuvent être conditionnés en boîtes, en tubes, en piluliers ou sous blisters.

f ) Les essais :

On fait le contrôle de la masse en cours et en fin de fabrication. On contrôle également la dureté et le temps de délitement. On identifie et on dose le ou les principes actifs et on calcule la perte à la dessication.

2 ) Les comprimés enrobés :

a ) Définition :

Ce sont des comprimés dont la surface est recouverte d'une ou plusieurs couches de mélange de substances telles que des résines, des gommes, de la gélatine, du sucre, des cires et des colorants.

b ) Intérêts :

Il rend l'administration plus facile en cas d'odeur ou de saveur désagréables. Il protège les principes actifs contre la lumière, l'eau et l'oxydation. Il protège les comprimés contre les chocs et l'effritement et il modifie la libération des principes actifs pour les comprimés gastro-résistants.

c ) Procédés :

  • La dragéification : appelée aussi enrobage au sucre est le procédé le plus ancien. Il est réalisé dans des turbines. Le mélange servant à enrober est constitué de gomme et de sirop de sucre et les comprimés obtenus sont appelés comprimés dragéifiés ou dragées. C'est une méthode longue et complexe, difficilement automatisable.

  • Le pelliculage : les comprimés sont enrobés par des substances filmogènes comme des dérivés de cellulose. C'est une méthode plus rapide, moins chère, automatisable, qui permet d'obtenir des comprimés moins gros et où les rainures de sécabilité restent visibles.

3 ) Les comprimés spéciaux :

a ) Comprimés effervescents :

Ce sont des comprimés non enrobés dont le délitement est assuré par un dégagement d'anhydride carbonique (CO2) résultant de l'action d'un acide organique sur un carbonate. Ces comprimés sont tout d'abord fabriqués en atmosphère deshumidifiée par granulation sèche ou granulation humide.

b ) Comprimés solubles :

Ils sont non enrobés ou pelliculés et destinés à être dissous dans l'eau. La solution obtenue sera opalescente en raison des divers excipients.

c ) Comprimés dispersibles :

même définition mais avec une dispersion homogène.

d ) Comprimés destinés à être utilisés dans la cavité buccale :


  • les comprimés à sucer : c'est le cas des tablettes à action locale.

  • les comprimés sublinguaux : voie transmucosale → le principe actif est résorbé par les muqueuses pour une action générale.

  • les comprimés à croquer : ils peuvent avoir une action locale au niveau de la muqueuse gastrique mais ils ont le plus souvent une action systémique.

  • les comprimés orodispersibles : Ils sont constitués de nombreuses microparticules qui sont comprimées entre elles. Elles vont se désagréger rapidemment dans la bouche au contact de la salive et le principe actif sera résorbé dans le système digestif.

e ) Comprimés gastro-résistants :

Ils ont une libération modifiée et sont recouverts d'un enrobage gastro-résistant pour résister aux sucs gastriques et libérer le principe actif dans les sucs intestinaux. Ils sont utilisés pour les principes actifs irritants comme l'aspirine ou ceux détruits en milieu acide.

N ) Lyophilisats oraux :

La pharmacopée réserve le terme de lyophilisat aux préparations pharmaceutiques divisées en doses unitaires puis lyophilisées. Elles portent également le nom de lyoc.

1 ) Préparation :

Une masse pâteuse est coulée dans des alvéoles qui sont introduites dans le lyophilisateur et les lyocs aprés dessication se présentent en unité de la taille d'un comprimé.

2 ) Intérêts :

Ils sont très hydrophiles donc facilement solubles ou dispersibles dans l'eau. Ils ont une grande rapidité d'action.


3 ) Administration :

Ils sont administrés tel quel par voie orale, à croquer, à sucer ou aprés dissolution ou dispersion dans l'eau.

Exemple : Spasfon lyoc   *, Motilyo*


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23 janvier 2007 2 23 /01 /janvier /2007 00:21

La phase pharmacodynamique (3)

I ) DEFINITION / GENERALITES :

C'est la phase de la pharmacologie qui a pour objet l'étude de l'action des médicaments sur l'organisme. Les recepteurs sont des structures macromoléculaires souvent proteiques situées à la surface des membranes ou dans le cytoplasme cellulaire. La réaction entre une surface médicamenteuse et sont recepteur déclenche toute une série d'évenements physiques, chimiques et biologiques provoquant un changement de configuration de la cellule notemment en modifiant les mouvements ioniques à travers les membranes cellulaires par ouverture ou fermeture des pores .

Ce sont ces actions modificatrices sur la structure cellulaire qui seraient à la base de l'activité du médicament. L'action du médicament peut s'effectuée : au niveau des recepteurs, au niveau des enzymes, au niveau des médiateurs.

II ) MECANISMES D'ACTION DES MEDICAMENTS :

A ) Sites d'action :

1 ) Recepteurs cellulaires :

De nombreux médicaments agissent au niveau de sites spécifiques appelés recepteurs situés à la surface des cellules. Ces recepteurs existent à l'état naturel et sont stimulés ou inhibés par des substances endogènes appelées transmetteurs ou médiateurs.

Les médicaments peuvent s'y fixer en exerçant un effet agoniste/stimulant/mimétique ou alors un effet antagoniste/bloquant/lytique.

Remarque : Un agoniste est un médicament qui va provoquer un effet comparable au médiateur naturel alors qu'un antagoniste va bloquer l'action du médiateur.

2 ) Les enzymes :

Ce sont des catalyseurs de nature protéique thermolabiles susceptibles d'agir en dehors de la cellule au niveau des produits. Ces biocatalyseurs conditionnent les grandes fonctions de la vie cellulaire, dégradation et biosynthèse, elles permettent l'évolution d'une substance transformable appelée substrat.

a ) Principales lois de la catalyse enzymatique :


  • l'enzyme détermine la réaction et ne l'accelère que dans un sens

  • l'enzyme se retrouve intacte aprés la réaction, elle agit en quantité minime

  • la vitesse de la réaction est proportionnelle à la concentration enzymatique

  • les enzymes sont spécifiques :

    Spécificité absolue : la moindre transformation du substrat supprime l'action enzymatique.

    Spécificité relative : la modification précise d'une partie du substrat seule supprime l'action

    enzymatique.

    Spécificité du groupe : elle concerne une même catégorie de substrat.

Une enzyme comprend deux parties :

  • l'apoenzyme : support protidique susceptible d'être détruit par la chaleur

  • le coenzyme : il résiste à la chaleur, il peut être de nature vitaminique, organique, metallique.

b ) Classification des enzymes :


  • Hydrolases : hydrolyse = fixation de l'eau sur des substrats

  • Amidases : hydrolysent les fonctions amides

  • Peptidases : hydrolysent les fonctions peptidiques (AA)

  • Estérases : hydrolysent les esters

  • Glucidases : hydrolysent les glucides

  • Desmolases : dégradent les chaînes carbonnées

  • Oxydases : oxydent les substrats

  • Carboxylases : enlèvent ou fixent le CO2

  • Déshydrases : transportent de l'oxygène d'une molécule sur l'autre

Le médicament ou son métabolite peuvent provoquer une activation ou une inhibition des enzymes.

3 ) Les médiateurs chimiques :

Le signal extracellulaire peut activer initialement une variation du potentiel de membrane. Dans ce cas le messager extracellulaire est appelé ligand (= molécule qui se fixe aux recepteurs membranaires et qui ne pénètre pas dans la cellule). Il peut s'agir :


  • de médiateurs chimiques locaux : produits par certaines cellules et qui agissent sur d'autres

    cellules situées dans leur voisinage immédiat (lymphokines). Ils ne peuvent agir à distance, rapidement captés par les cellules cibles.

  • d'hormones : produites par certaines cellules spécialisées des glandes endocrines. Elles agissent à distance car elles sont véhiculées par le sang.

  • de neurotransmetteurs : libérés par les cellules nerveuses et qui agissent sur les cellules cibles par l'intermédiaire des synapses.

Certains médicaments empêchent la synthèse des médiateurs.

B ) Réaction recepteurs/ligands :


1 ) Présentation des principaux médiateurs (M) et recepteurs (R) :

Les systèmes qui vont être présentés possèdent tous des médiateurs, des recepteurs et des sous recepteurs spécifiques. Cependant dans un système le même médiateur peut donner des effets qui seront directement liés à la nature du recepteur stimulé. On parlera par exemple d'effet α, β. D'autre part les recepteurs sont inégalement répartis au niveau des organes et des tissus.

Système adrénergique/sympathique/orthosympathique :

M : adrénaline, noradrénaline / R: R α (α1, α2) adrénergiques, R β (β1, β2) adrénergiques

Système cholinergique/parasympathique :

M : acéthylcholine / R : muscariniques (M1, M2, M3)

Système dopaminergique : M : Dopamine / R : dopaminergiques (D1, D2, D3, D4, D5)

Système histaminique : M : histamine / R : histaminiques

Système serotoninergique : M : serotonine / R : 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4

Système GABA (Acide Gamma Amino Butyrique) : M : gaba / R : gaba


2 ) Réponse physiologique aux interventions des médiateurs adrénergiques et cholinergiques :

Voir poly 3

3 ) Intéractions ligand / recepteur (L/R) :

Activation d'un canal ionique :

Les intéractions L/R ouvrent le canal ionique permettant l'entrée des ions calcium.


Activation d'enzymes par intéraction L/R :

Les intéractions L/R activent l'enzyme Adénylcyclase (AC) qui catalyse la transformation de l'adénosine triphosphate (ATP) en adénosine monophosphate cyclique (AMP).


C ) Notion sur l'activation et l'inhibition d'enzymes :


1 ) Définition :

Les enzymes sont des macromolécules protéiques complexes élaborées par les cellules des êtres vivants et qui sont les catalyseurs des réactions biochimiques complexes du métabolisme. Les catalyseurs augmentent la vitesse de la réaction à la fin de laquelle ils se retrouvent intacts.

2 ) Structure :

La structure dans l'espace d'une enzyme crée à la surface de cette macromolécule des saillies, des dépressions, qui constituent des sites sur lesquels peuvent se fixer des composés chimiques soumit à l'action des enzymes = les substrats.

3 ) L'activité enzymatique :

Une réaction biochimique aboutit à la liaison entre 2 substrats. Le rôle des enzymes consiste à positionner ces deux substrats de façon adéquate pour que leur liaison se fasse.

De nombreux facteurs peuvent faire varier la vitesse des réactions enzymatiques tels que le Ph, la concentration en substrat ou la température.

4 ) Effecteurs de l'activité enzymatique :

De nombreux composés chimiques peuvent modifier l'activité des enzymes. Ce sont des effecteurs parmis lesquels on va distinguer des activateurs et des inhibiteurs.

a ) Les inhibiteurs :

ils diminuent l'activité des enzymes mais de façon reversible

  • les compétitifs :

Leur structure ressemble à celle d'un substrat. Ils prennent la place de celui ci en occupant les sites et cela d'autant plus que leur affinité pour les enzymes est parfois plus élevée que celle du substrat.


  • les non compétitifs :

Ils se fixent sur l'enzyme à un emplacement différent des sites actifs et ils entrent de force dans l'enzyme ce qui déforme sa structure et de ce fait en modifie les sites actifs sur lesquels les substrats ne peuvent plus se fixer.


Exemple : les macrolides (Josacine, Rovamycine) sont des inhibiteurs ce qui implique une augmentation de l'action des autres médicaments : il y a diminution de l'activité enzymatique ce qui implique une diminution de la métabolisation et de l'élimination des substances.


b ) Les activateurs :

Ce sont des composés chimiques qui par des mécanismes complexes favorisent la fixation du substrat sur les sites actifs donc favorisent l'activité enzymatique.

Exemple : les barbituriques (Gardenal, Rifampicine) sont des inducteurs donc diminue l'action des médicaments qui leur sont associés : il y a une hausse de l'activité enzymatique donc une hausse de la métabolisation et de l'élimination des substances

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23 janvier 2007 2 23 /01 /janvier /2007 00:16

La phase pharmacocinétique (2)

I ) DEFINITION :

C'est l'étude descriptive et quantitative d'un médicament dans l'organisme depuis sa pénétration jusque dans son site d'action c'est à dire : sa résorption, sa diffusion, sa biotransformation et son élimination. Nous définirons également dans ce chapitre la biodisponibilité c'est à dire la fraction de la quantité administrée qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l'atteint.

II ) LA RESORPTION :


A ) Définition :

C'est le passage d'un médicament dans la circulation générale à partir de son lieu d'administration. Le terme d'absorption doit être reservé à la résorption aprés administration per os.

Absorption (traverser une membrane) ╪ Adsorption (se coller à quelque chose).

L'étape de la résorption n'existe pas lorsque le médicament est introduit directement dans la circulation générale par voie intraveineuse.


B ) Différents types de résorption :

La résorption implique le passage à travers de nombreuses membranes qui séparent les cellules les unes des autres. Elle peut se faire soit par transport actif soit passif.

1 ) Passif :

Cela concerne les substances electrolytes et non-electrolytes.

Non electrolytes : En solution aqueuse elles passent à travers les membranes lipoproteiques des

cellules vivantes par simple diffusion.

Electrolytes : En solution aqueuse elles sont plus ou moins ionisées :

    - la fraction ionisée est hydrosoluble

    - la fraction non-ionisée est liposoluble et donc capable de traverser les membranes


2 ) Actif :

Il permet la résorption de certains médicaments contre un gradient de concentration = un passage vers le milieu le plus concentré. Ce mécanisme nécessite un transporteur (proteine) et de l'énergie. Le médicament forme alors avec le transporteur un complexe qui franchit la membrane et libère le médicament de l'autre coté. Il est saturable et concerne par exemple la Levodopa utilisée comme précurseur de la dopamine (médiateur chimique) dans le traitement de la maladie de Parkinson.


C ) Résorption de la voie orale = Absorption :

Cette absorption peut se faire à différents niveaux du tube digestif.

1 ) Absorption au niveau de l'estomac :

A ce niveau elle est lente et limitée en raison de la structure histologique de la paroi de l'estomac ou de la présence d'enzymes ou encore du Ph acide. Il existe des variations de la résorption gastrique :

  • si l'estomac est vide : la résoprtion augmente

  • si l'estomac est plein : la résorption diminue

  • Vasoconstriction : diminution du calibre,de la surface d'échange et donc de la résorbtion.

  • Vasodilatation : augmentation du calibre, de la surface d'échange et donc de la résorption.

2 ) Absorption au niveau de l'intestin grèle :

C'est le lieu d'élection des médicaments pris per os. Du fait des villosités intestinales la surface est très importante et très vascularisée. La résorption intestinale varie selon les différentes parties de l'intestin grèle. Elle est importante dans le duodénum et le jéjunum, un peu moins dans l'iléon.

Elle s'effectue par transport passif pour les produits liposolubles et par transport actif pour les sucres et les acides aminés.

3 ) Absorption au niveau du gros intestin :

Elle est pratiquement nulle.

III ) DIFFUSION / DISTRIBUTION :


A ) Définition :

C'est le processus de répartition du médicament dans l'ensemble des tissus ou organes.

Il se fait en deux temps : le transport plasmatique puis la diffusion tissulaire.

B ) Le transport plasmatique :

La plupart des médicaments se trouvent d'abord dissous dans le plasma. Une fraction de la quantité présente va se fixer sur des proteines circulantes grâce à des liaisons proteiques.

1 ) Liaison proteique :

Le médicament résorbé peut être présent dans le plasma sous 2 formes :

  • une forme liée au proteines plasmatiques particulièrement l'albumine. Inactive et non-diffusible c'est une réserve de principe actif qui est progressivement libérée. La liaison est reversible selon différents facteurs.

  • une forme libre, active, diffusible pouvant exercer son action pharmacologique en atteignant les tissus car pouvant quitter le sang et traverser la paroi des capillaires.

Il existe un équilibre entre la forme liée et la forme libre.

2 ) Conséquences de la liaison proteique :

Elle module l'action du médicament en diminuant l'activité initiale mais en prolongeant sa durée. Deux ou plusieurs substances peuvent entrer en compétition sur un même site de fixation de proteines plasmatiques. C'est la molécule dont l'affinité sera la plus forte qui se fixera préférentiellement (risque interactif).


C ) La diffusion tissulaire :

La fraction libre du médicament diffuse vers les tissus et passe du compartiment plasmatique vers le compartiment tissulaire par les mêmes mécanismes que ceux décrit pour la résorption. Aprés diffusion tissulaire le médicament est susceptible de se fixer sur son recepteur spécifique et exercer ainsi son action pharmaceutique. Il peut aussi être stocké dans les tissus de nature lipidique ou être transformé par des mécanismes enzymatiques.

Remarque : Certaines formations anatomiques sont des obstacles à la distribution tels la barrière hématoméningée et la barrière placentaire.

IV ) BIOTRANSFORMATION :

La presque totalité des médicaments subit une transformation chimique lors de la traversée de l'organisme sauf quelques uns qui traversent sans subir ce processus.

A ) Lieux des biotransformations :

  • dans le tube digestif : l'acide chlorydrique, les sels et les sucs pancréatiques rendent inactives certaines substances (ex : insuline) et les bactéries intestinales décomposent certains dérivés souffrés.

  • dans la circulation : par hydrolyse

  • dans les tissus : par hydrolyse

  • dans le foie : c'est le principal lieu des biotransformations, il joue un rôle capital.

B ) Nature des biotransformations : au nombre de 7

  • réaction d'oxydation : le cytochrome P450 joue un rôle très important dans les réactions d'oxydation qui consistent à ajouter un atome d'oxygène à la molécule.

  • réaction de réduction

  • réaction d'hydrolyse : cela va hydrolyser des médicaments estérifiés grâce à des enzymes estérases (alcool + acide ↔ ester + eau).

  • réaction de conjugaison : combinaison avec des AA ou avec de l'acide glucuronique.

  • réaction de décarboxylation

  • réaction d'acétylation

  • réaction de méthylation : groupe méthyl CH3

C ) Résultat des biotransformations :

Elles aboutissent à la formation de métabolites qui peuvent être :

  • moins actifs que le médicament initial (majorité des cas) = INACTIF → élimination

  • plus actifs que le médicament initial = ACTIF

  • TOXIQUE

Quelquefois on administre un médicament qui avant métabolisation n'est pas actif : prodrogue (ex : succinate d'érythromycine inactif donne érythromycine qui est active).

Il arrive aussi qu'aprés métabolisation on obtienne un métabolite toxique. (ex : le paracétamol donne un dérivé toxique pour le foie → nécrose des cellules hépatiques)


V ) ELIMINATION :

Que ce soit un médicament non transformé ou des métabolites il y a élimination. Celle ci a une durée plus ou moins rapide dépendante de la nature du médicament, des conditions de sa résorption, de sa fixation, des transformation biochimiques et de sa voie d'élimination.

A ) Voie rénale :

Elle permet l'élimination de médicaments hydrosolubles ainsi que leurs métabolites et s'effectue à plusieurs niveaux :


  • Filtration glomérulaire : seule la fraction libre du médicament sera filtrée par le glomérule, la forme liée ayant un poids moléculaire trop élevé.

  • Sécrétion tubulaire : phénomène actif qui s'effectue au niveau du tube contourné proximal.

  • Résorption tubulaire : elle a lieu au niveau du tube contourné distal.

B ) Voie intestinale :

Elle s'adresse aux substances non absorbées par le tube digestif ainsi que les médicaments éliminés par la bile (ex : tetracycline et ampicilline). Une partie des médicaments éliminés par la bile peut être réabsorbée au niveau intestinal : c'est le cycle entéro-hépatique, c'est le cas par exemple des digitaliques (action sur le coeur : Ralenti, Renforce, Régularise). Il faut en tenir compte pour adapter la posologie et éviter les surdosages. Dose thérapeutique proche de la dose létale.

C ) Voie pulmonaire :

Elle permet l'élimination de substances gazeuses ou volatiles : anesthésiques généraux, eucalyptus.

D ) Voie par la peau :

Elle concerne les phanères : peau, ongles, dents, cheveux ...

Exemple : Arsenic dans les cheveux, Vitamine B1 dans la sueur, tetracycline dans les dents.

E ) Voie par le lait :

Les antibiotiques, l'alcool, la morphine impliquent un danger pour le nourrisson. Se méfier de toute thérapeutique chez la femme allaitante.

F ) Voie lacrymale :

Faible voie mais elle permet l'élimination de certains produits comme la Rifampicine qui donne une coloration orangée aux larmes.

VI ) BIODISPONIBILITE ET DEMI VIE D'ELIMINATION :


A ) Biodisponibilité :

Elle représente la fraction de la dose administrée qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l'atteint. Elle est directement liée à l'intensité de la résorption dans le cas d'un médicament pris per os. En effet avant qu'il puisse atteindre la circulation générale , à partir de la circulation porte (veine porte), le médicament doit franchir le foie susceptible de capter et transformer une plus ou moins grande quantité de principes actifs résorbé. Il s'agit de l'effet de premier passage hépatique (= First Pass Effect). La biodisponibilité est de 100 % pour un médicament administré par voie intraveineuse. Il est important de connaître celle ci particulièrement pour les formes galéniques destinées à la voie orale : ainsi pour un même principe actif présent en gouttes, en comprimés ou en comprimé LP il n'y a pas la même biodisponibilité → les quantités disponibles peuvent être égale à l'administration de la même posologie c'est le plus souvent la vitesse à laquelle le principe actif atteint la circulation générale qui varie.

B ) Demi vie :

Elle est également appelée demi durée d'élimination est c'est le temps nécessaire à l'élimination de la moitié de la concentration d'un médicament dans le sang. La valeur de la demi vie est fonction des processus de métabolisation et d'élimination. C'est un paramètre pharmacocinétique important à connaître. Il conditionne en particulier le nombre de prise par 24 heures. Plus la demi vie est courte plus le nombre de prise est important et plus la fréquence d'administration est rapprochée.

D'autre part lors de la mise en route d'un traitement oral à long terme le médicament s'accumule dans l'organisme jusqu'au moment ou la vitesse d'élimination est égale à la vitesse d'administration.

L'état d'équilibre est atteint au bout de 5 à 6 fois la demi vie .

Exemple : Phenytoïne demi vie de 24 h état d'équilibre : 5 à 6 jours.

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23 janvier 2007 2 23 /01 /janvier /2007 00:11

La phase galénique (1)

I ) DEFINITION :

Cette phase correspond à l'introduction dans l'organisme de formes pharmaceutiques comprenant un principe médicamenteux et à la libération de ce principe.

II ) VOIES D'ADMINISTRATION :


A ) Les voies entérales : = voies digestives

1 ) Voie orale : = PER OS

Au cours du transit digestif les médicaments subissent de grandes transformations. Aprés administration ils traversent la barrière intestinale puis le foie avant d'atteindre la circulation générale. On a donc un premier passage hépatique où une partie du médicament va être transformé en métabolites actifs, inactifs ou toxiques.

Avantages : Elle est facile, économique, aisemment répétable, ambulatoire et en cas d'intoxication récente on peut pratiquer un lavage gastrique.

Inconvénients : Elle est insuffisante en cas d'urgence, une irritation du tube digestif est possible (AINS → brulûres d'estomac), il y a des risques d'intéraction (insuline dégradée par les sucs digestifs) et d'interférence (alcool, nourriture), elle est parfois impossible à utiliser (vomissements, coma), le goût des médicaments est parfois désagréable, la coopération du malade est obligatoire.

2 ) Voie perlinguale :

Elle concerne la muqueuse linguale et également la face interne des joues (= cavité buccale). Elle est différente de la voie sublinguale (= muqueuse sous la langue).

Avantages : L'action est rapide, l'administration est facile et les vaisseaux de cette muqueuse se jettant dans la veine jugulaire on évite un premier passage hépatique.

Inconvénients : Le goût est parfois désagréable, la coopération du malade est obligatoire et on observe une résorption irrégulière des médicaments.

3 ) Voie rectale :

C'est une voie limitée mais très utilisée.Une partie du médicament subit un premier passage hépatique l'autre non. Cette particularité provient de la vascularisation spécifique du rectum.

Avantages : L'administration est facile surtout chez le nourrisson et l'enfant, l'administration est possible même en cas de vomissements, absence d'intéraction avec les enzymes digestives, possibilités de traiter des problèmes locaux (rectites, hemorroïdes, fistules, fissures), administration de substances à goûts et odeurs désagréables possible.

Inconvénients : Possibilité de rejet, irritation possible de la muqueuse rectale, difficultés d'établir une posologie correcte (rapport poids/gravité/dosage).

B ) Les voies parentérales :

Elles consistent en administration par effraction du médicament à travers la peau. Ce choix nécessite une injection par l'utilisation le plus souvent d'une aiguille et d'une seringue graduée munie d'un piston. Les voies sont différentes en fonction du site d'injection :


1 ) Intra-dermique (ID) :

Administration sous la peau à la limite du derme et de l'épiderme.

Inconvénient : Action locale uniquement.

2 ) Sous-cutanée (SC) :

Administration sous la peau.

Avantages : Elle peut être faite par le patient lui-même et on peut injecter toutes sortes de formes : une suspension, une solution (aqueuse ou huileuse), des implants ou des pellets.

Inconvénients : Elle est parfois douloureuse, le volume injecté est peu important et la résorption est moins rapide qu'en intra-musculaire.

3 ) Intra-musculaire (IM) :

L'injection est faite dans le tissu musculaire profond.

Avantages : Possibilité d'injecter une suspension ou une solution huileuse, résorption rapide et administration plus facile qu'en intra-veineuse.

Inconvénients : Elle est parfois douloureuse, le volume injecté est réduit et elle peut être dangereuse en cas d'atteinte d'un nerf.

4 ) Intra-veineuse (IV) :

C'est la voie d'urgence par excellence.

2 choix possibles et un optionnel :


  • directement dans la veine, plus ou moins rapidement = IVD lente ou IVD flash

  • par perfusion intraveineuse qui permet l'administration de volume important nécessitant un dispositif adapté : le perfuseur.

  • L'option est d'injecter un médicament dans la tubulure de la perfusion = injection tubulaire.

Avantages : La résorption est complète et immédiate, possibilité d'administrer des médicaments irritants, nécrosants, douloureux, apport prolongé par perfusion, possibilité d'injection en quantité modérée de solution hyper ou hypotoniques.

Inconvénients : Injection de solution aqueuse uniquement, elle est dangereuse en cas d'administration trop rapide, possibilité d'irritation veineuse, difficile à répéter trop souvent.

5 ) Intra-artérielle (IA) : Injection dans une artère

Elle permet de localiser les médicaments dans l'organe ciblé mais c'est une voie dangereuse.

6 ) Intra-rachidienne (IR) :

Administration dans l'espace sous arachnoïde ou circule le liquide

céphalo rachidien (LCR) → très dangereuse.

7 ) Intra-cardiaque (IC) :

Injection directement dans le myocarde → en cas d'arrêt cardiaque.

8 ) Epidurale :

Injection dans l'espace épidural ou péridural → voie d'anesthésie (cathelin)

9 ) Intra-articulaire :

Injection dans les articulations. Rhumatologie → infiltrations


C ) Les voies locales :


1 ) Voie cutanée :

Les principes actifs sont maintenus à la surface de la peau par un excipient (= composé inactif qui donne la consistance du produit).

2 ) Voie percutanée :

Un produit peut pénétrer dans l'épiderme mais pour le traverser totalement et gagner les vaisseaux sanguins il faut un excipient pénétrant, gras, fluide, avec de petites molécules. Les émulsions jouent bien ce rôle (= lipides dans solution aqueuse).

Avantages : Possibilité d'action locale sans passer par une voie générale, action générale obtenue par l'utilisation de timbres, dispositifs trandermiques (ex : trinitrine → traitement de l'angor).

Inconvénient : La résorption est irrégulière.

3 ) Voie nasale :

L'action est surtout locale mais la résorption peut être toutefois importante. Pas de premier passage hépatique et de nombreux produits toxicomanogènes utilisent cette voie.

4 ) Voie trachéobronchique :

Elle permet d'administrer des bronchodilatateurs (= traitement de l'asthme et des dypsnées).

On peut aussi administrer des antibiotiques, des fluidifiants ou des expectorants.

On utilise soit des poudres soit des aérosols.

5 ) Voie alvéolaire :

La muqueuse alvéolaire a une surface importante de l'ordre de 100 m2 chez l'adulte et elle est très vascularisée. Des particules inférieures à 5 µm vont jusque dans ces alvéoles. On obtient soit une action locale soit une action générale (ex : anesthesiques généraux gazeux).

6 ) Voie oculaire :

Action locale uniquement. Utilisation de collyres et de pommades ophtalmiques.

7 ) Voie génito-urinaire :

La muqueuse de l'urètre, du vagin et de la vessie sont concernées. La résorption est nulle ou très faible si les muqueuses sont intactes. L'utilisation de ces voies est limitée au traitement des infections locales ou la contraception locale.

8 ) Voie auriculaire :

La résorption est presque nulle. L'action est locale : anti-infectieuse et anti-inflammatoire.

III ) FORMES GALENIQUES DES MEDICAMENTS :


Schématiquement les médicaments se composent de principes actifs et d'excipients, l'ensemble étant contenu dans un récipient.

Principes actifs + Excipients = Médicament

Médicament + Récipient = Forme galénique


De manière générale on peut distinguer plusieurs formes de médicaments :


  • forme liquide

  • forme solide

  • forme prête à l'emploi

  • forme à reconstituer

  • forme unidose

  • forme multidose

Pour chaque voie on utilisera des formes galéniques adaptées :

  • Voie orale : cachets (capsules+poudre), gelules, perles (capsules gélifiées+poudre), pilules, tablettes, poudres, granulés,gouttes buvables, sirops, solutés, suspensions buvables.

  • Voies parentérales : solutions, emulsions, suspensions, implants.

  • Voie rectale : suppositoires, pommades.

  • Voie sublinguale : glossettes, granules homéopathique.

  • Voie vaginale : ovules, capsules.

  • Voies aériennes (ORL) : collutoires, aérosols, bains de bouche.

  • Voies cutanées : pommades, crèmes, lotions, laits, timbres ou patchs.

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Published by Val - dans Pharmacologie
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