I ) LES AFFECTIONS DE LA GLANDE THYROIDE :

A ) Hypothyroïdie : insuffisance thyroïdienne / myxoedème

1 ) Classification :

a ) Hypothyroïdies primitives :

Elles sont dues à une insuffisance thyroïdienne malgrés une stimulation hypophysaire adéquate.

La diminution des hormones thyroïdiennes en circulation stimule la sécrétion de TSH et de TRF dont les taux plasmatiques augmentent : il n'existe pas de rétrocontrôle.

T₃ et T₄ diminuent ↔ TRF et TRH augmentent

b ) Hypothyroïdies secondaires :

Elles ont une cause antéhypophysaire par diminution de la sécrétion de la thyréostimuline hypophysaire (TSH).

T₃, T₄ et TSH diminuent ↔ TRF augmente

c ) Hypothyroïdies tertiaires :

Elles ont une cause hypothalamique par diminution de la sécrétion de TRF.

T₃, T₄ et TSH et TRF diminuent

2 ) Signes cliniques de l'hypothyroïdie chez l'adulte :

Intolérance au froid, faiblesse, troubles génitaux avec aménorrhée chez la femme et impuissance chez l'homme, sécheresse cutanée, ongles cassants, bradycardie, diminution des hormones thyroïdiennes, apathie, constipation, parole lente, lenteur intellectuelle, rides profondes, surdité et macroglossie.

3 ) Traitement :

Par hormonothérapie substitutive : Levothyrox^* ( hormone T₃ )

B ) Hyperthyroïdie :

C'est un hyperfonctionnement thyroïdien dû à une hypersécrétion d'hormones thyroïdiennes pouvant être causer par la thyroïde elle même ou par une stimulation excessive de celle ci par la TSH.

Hyperthyroïdie primitive :

C'est la maladie de Basedow ( goître exophtalmique )

C'est une affection caractérisée par un goître, une exophtalmie, avec un regard ayant un éclat et une fixité particulier, une tachycardie, un amaigrissement, une thermophobie et une diarrhée.

II ) LES AFFECTIONS DE L'HYPOPHYSE :

A) Insuffisances antéhypophysaires globales :

= Hypopituitarisme/Maladie de Simmonds

1 ) Définition :

Ce sont des affections dues à une lésion hypophysaire caractérisée par une insuffisance des glandes endocrines normalement stimulées par l'antéhypophyse.

2 ) Symptômes :

Asthénie profonde, peau mince ridée sèche, absence de transpiration, hypothyroïdie avec frilosité.

On observe un nanisme chez l'enfant. On observe des signes d'hypocorticisme avec hypotension.

Troubles gonadiques avec :

• chez la femme : aménorrhées, atrophie des organes sexuels et des seins, perte de libido.

• chez l'homme : impuissance, perte de libido, chute des poils pubiens, diminution de la barbe.

3 ) Traitement :

Hormonothérapie substitutive avec corticoïdes, hormones thyroïdiennes, hormones sexuelles et hormones de croissance pour l'enfant.

B ) Retard de croissance :

Ils sont responsables du nanisme et peuvent être dû à des facteurs constitutionnels ou à des affections endocriniennes, métaboliques, osseuses ou encore à des anomalies génétiques.

Dans le cadre de troubles endocriniens la diminution de la taille est proportionnée dans l'hypopituitarisme et elle est disproportionnée dans les autres formes telles que l'hypothyroïdie.

C ) Augmentation de la taille : gigantisme

Il peut être constitutionnel : il est alors harmonieux et il n'y a pas d'anomalies endocriniennes.

Il peut également avoir une cause hypophysaire : augmentation de la taille due à un excés d'hormones de croissance, dans ce cas le sujet à un aspect d'échassier présentant une cyphoscoliose.

Lorsque l'excés d'hormones de croissance survient aprés la puberté il entraîne l'acromégalie qui se traduit par une hypertrophie des mains, des pieds, des lèvres et du menton.

D ) Le diabète insipide :

1 ) Définition :

C'est une affection rare de l'adulte jeune caractérisée par l'émission abondante d'urine de faible densité sans albuminurie ni glycosurie. Elle est causée le plus souvent par l'insuffisance de sécrétion de l'hormone antidiurétique = ADH ou par la résistance des tubes rénaux à cette hormone.

2 ) Symptômes :

Polyurie : augmentation du volume des urines de 5 à 8 L / jour et pouvant dépasser 20 L / jour.

Polidipsie : secondaire à la polyurie, les malades boivent énormement.

3 ) Traitement :

Par hormonothérapie substitutive : Desmopressine ( Minirin^* ) → analogue de l'ADH

III ) TROUBLES GONADIQUES :

A ) Les hyperandrogénies :

= hyperfonctionnement testiculaire

Elles sont souvent dues à des lésions hypothalamo-hypophysaire (tumeurs, malformations).

Elles provoquent chez les hommes une puberté précoce (avant 10 ans) par hypersécrétion des gonadostimulines FSH et LH qui stimulent la croissance des testicules et augmentent la sécrétion de testostérone responsable d'un developpement prématuré des caractères sexuels et de la spermatogénèse.

Traitement : par excérèse des tumeurs accessibles à la chirurgie ou par l'utilisation d'antiandrogènes (Androcur^* ) réservés aux spécialistes.

B ) Troubles des règles :

1 ) Définition :

Aménorrhée : absence de règles

Amenorrhée primaire : absence d'apparition des règles chez la jeune fille

Amenorrhée secondaire : arrêt des règles chez la femme reglée

Dysmenorrhée : règles douloureuses

Ménorragies : règles anormalement abondantes et prolongées

Métrorragies : hémorragies utérines en dehors de la période des règles

Oligomenorrhée : règles anormalement peu abondantes et courtes

2 ) Amenorhée :

a ) Amenorrhées primaires :

Les premières règles surviennent habituellement à 13 ans mais un retard jusqu'à 17 ans peut être normal.

Les causes peuvent être :

• ovariennes : par insuffisance ovarienne avec gonadostimulines (FSH et LH) élevées due à une destruction des ovaires, tumeurs ou ovarites.

• hypothalamo-hypophysaires : insuffisance ovarienne avec gonadostimulines diminuées due à des troubles hypothalamiques, des tumeurs de l'hypophyse ou hypopituitarisme.

• utérines et/ou vaginales : Absence congénitale d'utérus, absence totale du vagin mais ovaires normaux.

b ) Amenorrhées secondaires :

Les causes sont :

• grossesse

• insuffisance ovarienne

• troubles hypothalamo-hypophysaires

• troubles utérins : amenorrhées persistantes aprés curetage (IVG)

• médicaments : contraception orale ou administration d'oestroprogestatif

• autres cas : anémies graves, dénutrition, maladies infectieuses, affections chroniques.

C ) Troubles de la ménopause :

1 ) Définition :

C'est l'arrêt plus ou moins brusque de la fonction ovarienne et des règles.

2 ) Symptômes :

Amenorrhées, troubles neurovégétatifs, bouffées de chaleur, palpitations, irritabilité et céphalées.

3 ) Modifications morphologiques :

Elles sont liées à l'hypogonadisme, notemment :

• diminution du volume des seins

• raréfaction des poils pubiens

• atrophie de l'utérus et du vagin

• sécheresse vaginale

• troubles de la libido

• prise de poids

• ostéoporose dans 25 à 30 % des cas

Remarque : dans les 5 ans qui suive l'arrêt des règles la perte de masse osseuse est en moyenne de 2 % puis elle se stabilise à 1 % par an.

4 ) Traitement :

Un traitement oestrogénique à long terme est controversé.

On préfère l'utilisation d'oestrogènes naturels en association avec des progestatifs pour diminuer l'hyperplasie de l'endomètre et les risque de cancérisation.

I ) GENERALITES :

A ) Les glandes :

Ce sont des organes dont les cellules élaborent des produits spéciaux qu'elles n'utilisent pas pour elles mêmes mais qu'elles fabriquent pour l'usage d'autre éléments de l'organisme.

a ) Les glandes exocrines :

Les produits qu'elles sécrètent sont déversés dans le milieu extérieur par un canal excréteur.

Exemple : glandes salivaires, glandes sudoripares.

b ) Les glandes endocrines :

Les substances qu'elles élaborent sont aussitôt transportées par le sang vers les organes recepteurs.

Exemple : thyroïde, glandes surrénales.

c ) Les glandes mixtes :

Elles sont à la fois exocrines et endocrines.

Exemple : les glandes sexuelles le pancréas :

- fonction exocrine : sécrétion du suc pancréatique riche en enzymes

- fonction endocrine : sécrétion de l'insuline et du glucagon

d ) Les glandes non organisées :

On a mis en évidence l'existence d'une neurosécrétion au niveau des cellules nerveuses.

B ) Définition du système endocrinien :

Il comprend les glandes endocrines qui fabriquent des substances chimiques spécialisées déversées dans le sang.

C ) Définition d'une hormone :

Les substances chimiques spécialisées élaborées par les glandes endocrines sont appelées hormones.

Elles vont agir à une distance proche ou éloignée sur le fonctionnement d'autres organes ou tissus.

Ce sont des substances permettant les fonctionnements chimiques élémentaires à l'echelle cellulaire.

Elles possèdent une action physiologique définie selon leur nature chimique.

On distingue les hormones :

- protidiques : composées de protides ou de glycoproteine

- stéroïdiques : avec comme squelette chimique celui du cholestérol

D ) Les principales glandes endocrines :

L'hypophyse, l'hypothalamus, la thyroïde, les parathyroïdes, le pancréas, les glandes surrénales,les ovaires et les testicules.

Remarque : Il existe d'autres glandes endocrines : l'épiphyse, le thymus, le rein, le coeur.

Le coeur sécrète la cardionatrine, hormone élaborée par les oreillettes, qui augmente l'excrétion urinaire du sodium.

II ) LE SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE :

L'hypothalamus est situé sous le thalamus et il joue un rôle entre le système nerveux et le système endocrinien. L'hypothalamus et l'hypophyse sont deux organes étroitement liés d'où le terme de système hypothalamo-hypophysaire.

A ) L'hypothalamus :

1 ) Anatomie :

Il est situé sur la face antérieure du cerveau. La zone de l'hypothalamus se prolonge par le bas par la tige pituitaire qui le relie à l'hypophyse. Il comprend des fibres nerveuses et de nombreuses cellules groupées en noyaux plus ou moins définis qui le divisent en trois parties :

• L'hypothalamus antérieur : il comprend le noyau supra-optique, le noyau pré-optique et le noyau para-ventriculaire.

• L'hypothalamus moyen : il comprend le noyau dorso-médian et le noyau ventro-médian.

• L'hypothalamus postérieur : il comprend uniquement le corps mamillaire.

2 ) Physiologie :

L'hypothalamus sécrète des substances qui contrôlent la production des hormones de l'hypophyse.

Ces substances sont appelées neurosécrétoires et parmis ceux-ci nous avons les facteurs suivants :

• Le facteur de libération de la corticostimuline : CRF ou CRH

• Le facteur de libération de la thyréostimuline : TRF ou TRH

• Le facteur de libération de l'hormone somatotrope : GRF ou GRH

• Le facteur d'inhibition de l'hormone somatotrope : GIF ou GIH

• Les facteurs de libération des gonadostimulines : FRF ou FRH et LRF ou LRH

• Le facteur de libération de la prolactine : PRF ou PRH

• Le facteur d'inhibition de la prolactine : PIF ou PIH

• Le facteur de libération de l'hormone mélanotrope : MRF ou MRH

• Le facteur d'inhibition de l'hormone mélanotrope : MIF ou MIH

Outre ces facteurs il produit également deux hormones : l'ocytocine et la vasopressine/ADH.

L'ADH est produite par le noyau supra-optique, l'ocytocine par le noyau para-ventriculaire.

Ces deux hormones suivent les fibres du faisceau hypothalamo-hypophysaire jusqu'à l'hypophyse postérieure et passent ensuite dans le sang par l'intermédiaire des veines hypophysaires.

B ) L'hypophyse :

1 ) Anatomie :

L'hypophyse est une glande appendue par la tige pituitaire au plancher du troisième ventricule.

Elle est logée dans la selle turcique qui est une fossette de l'os sphénoïde.

Elle somprend trois parties :

• le lobe postérieur

• le lobe intermédiaire (indistinguable chez l'homme)

• le lobe antérieur

Son poids total est d'environ 0,60 g et sa taille est celle d'un petit pois.

2 ) Physiologie :

a ) Fonctionnement de l'antéhypophyse : elle sécrète :

• L'hormone somatotrope ( STH ) qui joue un rôle dans la croissance.

  Son excés provoque le gigantisme et sa carence provoque le nanisme.

• L'adénocorticotrophine Hormone (ACTH) / Corticostimuline qui agit sur les glandes surrénales.

  Son excés entraîne le syndrôme de Cushing et sa carence entraîne le syndrôme d'Addison.

• La thyréostimuline (TSH) qui stimule la glande thyroïde.

  Son excés entraîne la maladie de Basedow et sa carence entraîne le myxoedème.

• La folliculostimuline (FSH) :

  Chez la femme elle stimule la sécrétion d'oestrogènes (oestradiol, oestriol et oestrone)

  Chez l'homme elle stimule la spermatogénèse et la sécrétion d'inhibine

• La lutéostimuline (LH) :

  Chez la femme elle stimule la sécrétion de progestérone par le corps jaune

  Chez l'homme elle stimule la sécrétion de testostérone par les cellules testiculaires

• La prolactine (NTH) qui permet la croissance mammaire et la sécrétion du lait

b ) Fonctionnement du lobe intermédiaire : il sécrète :

• L'hormone mélanotrope (MSH) qui agit sur la pigmentation de la peau

c ) Fonctionnement de la posthypophyse : elle sécrète :

• L'ocytocine qui agit sur la contraction des fibres utérines et possède une action lactagogue chez la femme allaitante.

• La vasopressine (ADH) qui agit sur la rétention de l'eau. Son insuffisance entraîne un diabète insipide. Elle est antidiurétique.
  
  III ) LA THYROIDE :

A ) Anatomie :

Le corps thyroïdien est situé à la face antérieure du cou, contre la trachée. Il est formé de deux lobes latéraux réunis par un isthme médian. Sa consistance est ferme, sa couleur gris-rosé et son poids est d'environ 20 à 25 g.

B ) Histologie : = étude des cellules qui constitue l'organe

Son étude histologique (coupe) montre que le corps thyroïdien est constitué de vésicules thyroïdiennes groupées en amas. Chaque vésicule comprend :

• une membrane basale qui est une mince couche limitant extérieurement la vésicule

• un épithélium formé de cellules vésiculaires cubiques appelées thyréocytes. Cet épithélium délimite des cavités remplies par un produit de sécrétion homogène et jaunâtre : substance colloïde.

Les vésicules sont séparées les unes des autres par du tissu conjonctif riche en vaisseaux sanguins.

C ) Physiologie :

Les expériences de thyréoprivation et d'administration d'extraits thyroïdiens chez de nombreux animaux ont montré que le corps thyroïdien est essentiellement une glande de croissance et une glande nutritive.

1 ) Les hormones thyroïdiennes :  2 types

Les iodothyronines :

- tri iodothyronine : T3 (2 tyrosines + 3 iodes)

- tetra iodothyronine (= thyroxine) : T4 (2 tyrosines + 4 iodes)

La thyrocalcitonine / calcitonine

a ) Les iodothyronines :

Elles sont synthétisées par les cellules vésiculaires qui possèdent trois fonctions :

• capter l'iode alimentaire

• sécréter de la thyroglobuline qui est déversée dans les vésicules thyroïdiennes (réserve inactive)

• élaborer des iodothyronines à partir d' iodotyrosines formées d'iode et de tyrosine (acide aminé)

Ces iodothyronines sont mises en réserve et libérées en petite quantité dans la circulation sanguine.

b ) La thyrocalcitonine :

Cette hormone est sécrétée par les cellules paravésiculaires situées prés de la membrane basale.

Cette sécrétion hormonale se fait de façon continue.

2 ) Action des hormones thyroïdiennes :

a ) Sur la croissance :

La thyroïde stimule la croissance des os longs. Son ablation entraîne un retard de croissance.

b ) Sur la trophicité : consistance des tissus

L'animal thyréoprivé est petit et laid. Il vit mais mal, exposé à de nombreuses complications par la moindre résistance de ses tissus.

c ) Sur le système génital :

L'existence du corps thyroïdien est necessaire au developpement génital du jeune en particulier à l'apparition de la puberté. Chez l'homme il y a stimulation de la spermatogénèse et chez la femme il va y avoir des troubles de la reprodution en cas d'hyper ou d'hypothyroïdie.

d ) Sur les métabolismes :

• Métabolisme glucidique : les hormones thyroïdiennes diminuent la glycémie.

• Métabolisme lipidique : a forte dose elles diminuent la teneur en lipides avec baisse de la lipénie et de la cholestérolémie.

• Métabolisme protidique : elles ont une action sur l'anabolisme des proteines.

• Métabolisme de l'eau : elles provoquent une diurèse.

• Métabolisme calcique : la thyroxine T4 est hypercalcémiante

  la thyrocalcitonine est hypocalcémiante

e ) Sur les fonctions végétatives :

Le corps thyroïdien exerce une action considérable dans la lutte contre les variations thermiques.

Il joue un rôle dans le fonctionnement psychique et physique : hyperthyroïdie→hyperexcitabilité.

Il influence le fonctionnement cardiaque :

hyperthyroïdie → tachycardie/hypothyroïdie → bradycardie

Il agit au niveau de l'intestin :

hyperthyroïdie → diarhées / hypothyroïdie → constipation

3 ) Composition des hormones thyroïdiennes :

Ce sont des acides aminés iodés. L'étude de ces hormones est inséparable de celle du métabolisme de l'iode dans l'organisme : l'iode alimentaire est absorbé sous forme d'iodures qui passent dans la circulation générale et sont éliminés par les reins.

Le corps thyroïdien puise les iodures dans le sang circulant. Il synthétise une hormone particulière la thyroglobuline. Selon les besoins de l'organisme il va secrété les hormones thyroïdiennes qui sont des produits de fractionnement de cette thyroglobuline.

Les hormones thyroïdiennes dérivent toutes d'un même acide aminé iodé : monoiodotyrosine.

La combinaison de 2 molécules de monoiodotyrosine et la fixation d'atomes supplémentaires d'iode fournit l'ensemble des hormones circulantes parmis lesquelles la tri iodothyronine ( 2 tyrosines + 3 iodes ) et la tétra iodothyronine ( 2 tyrosines + 4 iodes ) .

4 ) Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes iodées :

La glande thyroïde est sous la dépendance du complexe hypothalamo-hypophysaire. L'antéhypophyse sécrète l'hormone thyréostimuline sous la commande de l'hypothalamus. Les centres hypothalamiques sont eux mêmes sous le contrôle du système nerveux central.

Le taux d'hormones circulantes agit à son tour sur la commande hypothalamo-hypophysaire par un phénomène de rétrocontrôle négatif appelé feed back négatif.

5 ) Les maladies thyroïdiennes :

a ) Hypothyroïdie :

Chez l'espèce humaine on parle de myxoedème avec comme symptômes : un visage bouffi, una aspect de face dit « de pleine lune », une frilosité et une forte diminution des capacités intellectuelles.

Chez l'enfant on va avoir un retard de croissance entraînant un nanisme et un retard intellectuel important responsable d'une pathologie appelée « crétinisme ».

b ) Hyperthyroïdie :

Elle réalise le goître ou maladie de Basedow ou encore goître ophtalmique. Dans ce cas les yeux sont proéminents avec hyperthermie et instabilité du caractère accompagné de nervosité.

IV ) LES GLANDES PARATHYROIDES :

A ) Anatomie :

Ce sont 4 glandes de forme ovalaire situées en arrière des corps latéraux de la thyroïde.

Elles pèsent environ 0,10 g. Les anomalies de forme, de situation et de nombre sont fréquentes.

B ) Physiologie :

Les ablations parathyroïdiennes et les injections d'extraits parathyroïdiens ont démontré que ces glandes sont indispensables à la vie et qu'elles gèrent le métabolisme du calcium et du phosphore.

1 ) L'hormone parathyroïdienne ( PTH) :

Cette PTH est aussi appelée parathormone. Elle est synthétisée sous la forme d'une prohormone. Son action est :

• rénale : elle augmente l'élimination rénale du phosphore (hypophosphorémie) et la réabsorption

  tubulaire du calcium (hypercalcémie).

• osseuse : elle stimule la destruction de l'os, libération de calcium dans le sang.

• intestinale : elle augmente l'absorption intestinale du calcium (hypercalcémie)

2 ) Régulation de la sécrétion de PTH :

Cette régulation est sous la dépendance des taux de calcium et de phosphore sanguins.

Les relations entre fonctionnement parathyroïdien et équilibre phosphocalcique sont étroites.

3 ) Les maladies parathyroïdiennes :

a ) Hyperparathyroïdie :

La parathormone sécrétée en trop grande quantité entraîne des troubles pathologiques qui caractérisent en particulier l'osteïte fibreuse ou maladie de Reglinghausen accompagnée de douleurs osseuses et d'une déminéralisation osseuse très importante. Au niveau des reins on note très souvent des précipités calciques qui induisent des coliques néphrétiques.

b ) Hypoparathyroïdie :

Elle se traduit par des troubles de la minéralisation des dents par une hyperexcitabilité neuromusculaire avec crise de tétanie et la radiographie montre un aspect dense des os.

V ) LE PANCREAS :

A ) Anatomie :

Le pancréas est une glande endocrine dont le rôle principal est la régulation de la glycémie mais également une glande exocrine annexée au tube digestif étroitement liée à la voie biliaire principale et au duodénum. Etendu transversalement dans la cavité abdominale, le pancréas est situé en avant de la colonne vertébrale et en arrière de l'estomac. Il comprend la tête, le corps, la queue ainsi que les deux canaux excréteurs : le canal de Wirsung et le canal de Santorini.

Le canal de Wirsung est le canal excréteur principal débouchant dans l'ampoule de Vater aprés s'être accolé au canal cholédoque. Un sphincter appelé sphincter d'Oddi entoure le canal de Wirsung et le canal cholédoque, il comprend trois séries de fibres lisses : sphincter cholédoque, sphincter de Wirsung, sphincter commun.

B ) Physiologie :

1 ) La fonction exocrine : le suc pancréatique

Il est drainé par le canal de Wirsung et de Santorini et déversé dans le duodénum. Il contient des enzymes agissant sur différentes catégories d'aliments : glucides, lipides, protides.

Exemple : amylase pancréatique (s'attaque à l'amidon), lipase pancréatique (s'attaque au lipides),trypsine pancréatique (s'attaque aux protéines)

2 ) La fonction endocrine :

La partie du pancréas à fonction endocrine est constituée par des îlots glandullaire disséminés au milieu du pancréas exocrine : îlots de Langerhans. Ils sont formés par plusieurs types de cellules qui déversent leurs produits de sécrétion directement dans le foie.

a ) Les hormones pancréatiques :

L'hormone pancréatique fondamentale est l'insuline qui est hypoglycémiante mais une deuxième hormone a été isolée : le glucagon qui est hyperglycémiant.

• L'insuline :
  
  La pancréatectomie totale entraîne la mort avec hyperglycémie et glycosurie. C'est la suppression des îlots de Langerhans et la suppression de la sécrétion insulinique qui est responsable de cet état.

L'insuline est une protéine de poids moléculaire élevé détruite par les sucs digestifs. Elle est le seul principe physiologique hypoglycémiant. Elle agit essentiellement :

• en augmentant le catabolisme du glucose (= consommation au niveau des organes)

• en diminuant la formation du glucose à partir des protides (néoglycogènes)

• en augmentant le stockage du glucose dans le foie sous forme de glycogène (= glycogénèse)

Le contrôle de sa sécrétion s'effectue directement sous l'action du taux sanguin de glucose c'est à dire de la glycémie sur des cellules β des ilôts de Langerhans : contrôle humoral.

• Le glucagon :
  

Il est sécrété par les cellules α des ilôts de Langerhans. C'est un principe hyerglycémiant qui agit principalement en favorisant la glycogénolyse hépatique. Sa sécrétion est fonction du taux de glucose circulant.

VI ) LES GLANDES SURRENALES :

A ) Anatomie :

Elles sont deux, présentant un rapport de contiguité avec les deux reins :

• la droite en forme de bonnet coiffe le pôle supérieur du rein droit

• la gauche en forme de virgule descend le long du bord interne du rein gauche

Les surrénales de couleur jaune présentent une surface irrégulière avec des sillons de forme aplatie.

Elles mesurent 4,5 cm de long et 3 cm de large et pèsent 8 à 10 grammes.

La coupe d'une surrénales montre l'existence de 2 zones différentes à tous les points de vue :

- la corticosurrénale - la médullosurrénale.

1 ) La corticosurrénale :

Son étude histologique montre qu'elle comporte 3 couches successives qui vont de la périphérie à la profondeur : zone glomérulée (forme de peloton), zone fasiculée (forme de faisceau), zone réticulée (forme d'un réseau de fibres). Cette zone corticale est épaisse d'environ 1 cm et de couleur chamois.

2 ) La médullosurrénale : Son aspect est brun-rouge, elle est formée de cellules polygonales.

B ) Physiologie :

1 ) Physiologie de la corticosurrénale :

A la suite d'expériences d'ablation effectuées chez l'animal, on déduit que la corticosurrénale est indispensable à la vie. Sa suppression chez le chien entraîne la mort en 1 à 5 jours dans un syndrôme clinique où domine fatigue, amaigrissement et déshydratation. L'examen biologique montre l'existence de troubles graves portant sur l'équilibre de l'eau et du sodium.

a ) Les hormones corticosurrénaliennes :

même structure chimique globale : stéroïdes.

• Les hormones agissant sur l'équilibre electrolytique :

Ce sont les minéralocorticoïdes (hormones de l'eau et du sodium). L'élément majeur de ce groupe est l'Aldostérone qui contrôle la réabsorption du sodium au niveau du néphron. Son absence entraîne une fuite de sodium, son excés une rétention du sodium et de l'eau → oedème.

L'Aldostérone contrôle également la réabsorption du potassium avec effet inverse au sodium.

Son absence implique une augmentation de la réabsorption du potassium, son excés une fuite de potassium par diminution de sa réabsorption tubulaire.

• Les hormones agissant principalement sur le métabolisme des sucres :

Ce sont les glucocorticoïdes = le cortisol dont dérivent la cortisone et la corticostérone qui :

• favorisent la formation de glycogène dans le foie à partir des protides ( ↑ de la néoglycogénèse).

• diminuent l'utilisation périphérique du glucose

• augmentent l'absorption intestinale du glucose (hormones hyperglycémiantes)

• diminuent le nombre de globules blancs (à eviter en cas d'infection)

• ont un fort pouvoir anti-inflammatoire, anti-allergique et immunosuppresseur.

• Les hormones à activité androgène :

Elles ont un rôle dans la croissance, sont importantes dans l'entretient d'une libido normale, et sont éliminées dans les urines sous forme de 17 – cétostéroïdes.

b ) Le contrôle de la sécrétion des hormones corticosurrénaliennes :

Elles sont sous le contrôle du complexe hypothalamo-hypophysaire. L'hypophyse sécrète l'ACTH qui est l'hormone qui stimule la sécrétion des hormones corticosurrénaliennes. En retour un certain

taux d'hormones corticosurrénaliennes dans le sang freine la libération de l'ACTH par les cellules du lobe antérieur de l'hypophyse : il s'agit d'un retrocontrôle négatif.

c ) Lieu de production des hormones corticosurrénaliennes :

L'aldostérone est fabriquée dans la zone glomérulée, le cortisol dans la zone fasiculée et les androgènes dans la zone réticulée.

2 ) Physiologie de la médullosurrénale :

a ) Les hormones de la médullosurrénale :

Elle produit deux hormones de formules chimiques proches : adrénaline et noradrénaline qui font partie du groupe des catécholamines.

Elles sont des actions comparables parmis lesquelles : vasoconstriction, augmentation du rythme cardiaque, augmentation de la pression artérielle, bronchodilatation, inhibition du péristaltisme au niveau de l'intestin (entraînant la constipation), mydriase, spénocontraction (contraction de la rate), hyperglycémie par transformation du glycogène hépatique (augmentation de la glycogénolyse), augmentation des sécrétions salivaire, gastrique et sudorale.

b ) Régulation de la sécrétion de la médullosurrénale :

C'est essentiellement le système nerveux qui règle cette sécrétion.

Les stimulis déclenchant une libération importante d'adrénaline et de noradrénaline à partir de la médullosurrénale sont nombreux : le froid, un choc hémorragique, un effort musculaire, la douleur, l'émotion, les examens, le stress en général.

Le résultat se traduit par : une augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution de la vascularisation de la peau, une bronchodilatation et le foie libère une grand quantité de glucose.

VII ) LES OVAIRES :

Les ovaires ne commençent à fonctionner qu'à partir de la puberté. L'activité de l'appareil génital féminin se caractérise essentiellement par une rythmicité réalisant le cycle menstruel débutant à la puberté et s'éteignant à la ménopause.

A ) Anatomie :

Les ovaires sont deux organes, droit et gauche, de forme ovoïde mesurant 3,5 cm de haut, 2 cm de large et 1 cm d'épaisseur.

B ) Physiologie :

1 ) Le cycle menstruel : 4 phases se succèdent :

• la phase oestrogénique ou préoestrus : qui va jusqu'au jour du cycle

• l'ovulation : qui s'effectue entre le 12^ème et le 14^ème jour du cycle

• la phase progestative : qui va du 15^ème au 28^ème jour du cycle

• les menstruations : au 28^ème jour si il n'y a pas eu fécondation

2 ) Régulation :

Du premier au 14^ème jour du cycle : c'est la phase de maturation du follicule. Un follicule primordial (follicule favorisé en quelque sorte puisque sur les 300 000 follicules primordiaux seulement 300 arrivent à maturation) subit rapidement le phénomène de la maturation folliculaire sous l'influence d'une hormone hypophysaire qui est la gonadostimuline A également appelée FSH (Folliculo Stimuline Hormone). Cette maturation aboutit à la formation d'un follicule de De Graaf au centre duquel l'ovule devient mature. Cette maturation s'accompagne de la sécrétion, par les cellules folliculeuses, d'un groupe d'hormones : les oestrogènes dont la première découverte fut la folliculine. Celle ci agit sur l'ensemble des voies génitales mais aussi sur l'hypophyse entraînant la sécrétion par cette dernière d'une gonadostimuline B également appelée LH ou hormone luteinisante. Cette LH agit à son tour sur l'ovaire entraînant la ponte ovulaire.

Au 14^ème jour : c'est la ponte ovulaire : l'ovule s'engage dans la trompe et le follicule qui lui a donné naissance se transforme en corps jaune qui va sécrété de la folliculine et de la progestérone sous l'influence de la LH et d'une autre hormone hypophysaire : la prolactine également appelée LTH (LutéoTropic Hormone).

• si l'ovule n'est pas fécondé : le corps jaune dégénère laissant une cicatrice sur la surface de

  l'ovaire : on parle de corps jaune périodique.

• si l'ovule est fécondé : le corps jaune se devellope et sécrète abondamment oestrogènes et progestérone jusqu'au troisième mois de grossesse.

Au 28^ème jour : les menstruations : il y a atrophie du corps jaune ce qui implique une chute brutale de la sécrétion des oestrogènes et de la progestérone d'où l'hémorragie menstruelle.

3 ) La fonction endocrine de l'ovaire :

a ) Les hormones ovariennes :

L'ovaire sécrète deux types d'hormones :

• les oestrogènes représentés par l'oestrone ou folliculine, l'oestradiol et l'oestriol.

• la progestérone (hormone post ovulatoire) éliminée dans les urines sous forme de pregnandiol.

b ) Rôle des hormones ovariennes :

Action des oestrogènes : Ils agissent sur les organes génitaux en provoquant la reconstruction et la prolifération de la muqueuse utérine (endomètre) aprés la menstruation. Ils stimulent le developpement et la croissance des seins, augmentent les pulsions sexuelles (libido).

Action de la progestérone : Elle agit sur l'utérus dans la préparation de l'endomètre à la reception de l'oeuf. Elle soutient la nidation et la croissance de l'oeuf pendant la première phase de la grossesse. Elle possède également une action hyperthermiante se manifestant par un décalage thermique lors de la 2^de phase du cycle.

c ) Régulation de la sécrétion des hormones ovariennes :

L'antéhypophyse règle le cycle menstruel par la mise en jeu de stimuline hypophysaire : la FSH qui stimule la production d'oestrogènes et la LH qui déclenche l'ovulation et qui commande ensuite la sécrétion par le corps jaune d'oestrogènes et de progestérone.

I ) DEFINITION :

L'assurance de la qualité est définie comme la mise en oeuvre d'un ensemble approprié de dispositions pré établies et systématiques destinées à donner confiance.

Le contrôle de la qualité se traduit par la succession de contrôles tout au long de la fabrication et l'assurance qualité comprend le contrôle de la qualité mais apporte en plus des mesures et des dispositions d'organisation qui sont mises en place sous forme de procédures écrites, de documents de suivi qui permettent de maitriser la qualité et d'assurer la traçabilité du produit.

Dans le cas de l'officine il y existe le BPPO ( Bonnes Pratiques pour les Préparations Officinales ).

Il présente un ensemble de recommandations visant à renforçer la maîtrise de la qualité des préparations en matière de locaux, de matériel et de personnels. Ces recommandations doivent être considérées comme des objectifs à atteindre en matière d'organisation et de contrôle.

II ) OBJECTIFS ET MOYENS :

Le pharmacien a le devoir d'atteindre ces objectifs de qualités et les préparations réalisées varient d'une officine à une autre.

A ) Garantie de la qualité du produit fini :

a ) Les locaux :

Les zones de rangement doivent être suffisamment vastes, le local fonctionnel et le nettoyage doit être effectué pour garantir la propreté des lieux.

b ) Le personnel :

Le pharmacien doit s'entourer de préparateurs qualifiés tenus au courant de l'évolution des connaissances scientifiques par une formation permanente appropriée.

c ) Les matières premières :

Si les matières premières proviennent d'un établissement pharmaceutique le pharmacien doit procéder à un contrôle de conformité rapide, sinon il faut effectuer un contrôle analytique complet.

Tous les renseignements concernant les matières premières seront consignés sur un registre comportant la date de reception, le nom et la quantité de produit reçu, le nom du fournisseur, le numéro de lot du produit, la référence des contrôles effectués, le résultat de la diagnose effectuée, éventuellement les caractères organoleptiques, les conditions de stockage, la date limite d'utilisation, la signature et la qualité de l'éxécutant et le numéro de contrôle propre à l'officine.

B ) Apport d'une preuve :

Il est necessaire de pouvoir présenter le registre de suivi des matières premières et les fiches de fabrication afin de déceler la trace de toute erreur passée inaperçue aux yeux du manipulateur.

Etant dans l'impossibilité d'assurer une préparation demandée un pharmacien peut en confier la réalisation à un autre pharmacien sous traitant. Les responsabilités des 2 pharmaciens sont alors engagées et l'étiquette de la préparation portera, outre les mentions légales habituelles, les noms, adresses et numéro d'ordre des 2 pharmaciens.

III ) L'EXONERATION :

A ) Définition :

Etre exonéré signifie être dispensé de la legislation des substances vénéneuses. C'est à dire que l'on peut dispensé une substance, une préparation ou une spécialité contenant une substance vénéneuse sans ordonnance avec une étiquette blanche.

B ) L'arrêté du 22/01/1957 :

Sont exonéré les préparations qui renferment des substances vénéneuses en quantité et à des concentrations égales ou inférieures à celles indiquées dans les tableaux du journal officiel des substances vénéneuses.

C ) Les critères de l'exonération :

1 ) Liste 1 / Liste II :

a ) Médicaments divisés en prises :

Il faut vérifier la forme de la substance vénéneuse, la forme ou la voie d'administration de la préparation, la dose limite de substance par unité de prise en gramme et la quantité maximum de substance remise au public en gramme.

b ) Médicaments non divisés en prises :

Il faut vérifier la forme de la substance vénéneuse, la forme ou la voie d'administration de la préparation, la concentration maximum en poids et la quantité maximum de substance remise au public en gramme.

2 ) Les stupéfiants :

Les critères sont les mêmes mais dans tous les cas la concentration doit être respectée.

D ) Préparations homéopatiques :

Elles sont exonérées lorsqu'elles sont préparées à une dilution égale ou supérieure à 4 CH.

E ) Usage vétérinaire :

1 ) Animaux de compagnie :

Les critères sont les mêmes que pour l'usage humain.

Ils répondent au journal officiel du 03/12/1986.

2 ) Autres animaux :

Un seul critére est retenu c'est le poids maximum de substance remis au public que l'on multiplie par un coefficient que donne un arrêté du 20/07/1949.

IV ) DECONDITIONNEMENT DES SPECIALITES :

La loi Talon interdit d'incorporer une spécialité pharmaceutique dans une préparation magistrale mais cette interdiction n'est pas applicable aux spécialités destinées à être appliquées sur la peau.

I ) LES CARACTERES GENERAUX :

A ) Définiton :

C'est la science qui étudie les « poisons », leur détection et leurs effets.
Une substance est un poison lorsqu'aprés pénétration dans l'organisme, par quelque voie que se soit, à dose relativement élevée, en une ou plusieurs fois, rapprochées ou par petites doses lontemps répétées, elle provoque de façon passagère ou durable, soit dans l'immédiat, à cours terme ou à long terme, des troubles d'une ou plusieurs fonctions vitales pouvant mener jusqu'à leur suppression complète et entraîner la mort.
Le xenobiotique est une substance qui se comporte comme un toxique vis à vis d'un organisme et de son environnement.

Poison = 2 dimensions : toxique + organisme

Xénobiotique = 3 dimensions : toxique + organisme + environnement

B ) Les domaines d'études de la toxicologie :

1 ) Toxicologie médico-légale :

C'est le premier domaine pour différencier les intoxications par empoisonnement : criminels, volontaires ou accidentels.

2 ) Toxicologie industrielle :

Elle est liée à la medecine du travail, elle étudie les toxiques présents dans la vie quotidienne des travailleurs et elle vise à réduire les risques d'altérations de leur santé.
Organismes de surveillance au sein des entreprises : CHSCT, CLIN

Amiante : il cause une maladie professionnelle appelée l'abestose. Dans les batiments, les chantiers navals, etc ..., le désamiantage cause de graves problèmes.

Plomb : il cause la première maladie professionnelle reconnue appelée le saturnisme. On le retrouve dans les canalisations, les peintures, les amalgames dentaires.

3 ) Toxicologie médicamenteuse :

elle s'étend à tous les niveaux où le médicament est impliqué.

a ) Au moment de la conception :

La toxicité du principe actif est étudiée et fait partie du dossier d'AMM.

b ) Lors de la fabrication :

La toxicité industrielle est surveillée chez les travailleurs et des accidents sont liés soit à des erreurs de manipulation ou par de mauvaises conditions de conservation.

Exemple : Le talc Morhange contenait des dérivés d'arsenic qui appliqué sur la peau lésée des nourrissons provoquait leur décés.

c ) Aprés l'AMM :

La pharmacovigilance répertorie les problèmes entraînés à l'occasion de prescriptions médicales.

4 ) Toxicité alimentaire :

Ce domaine s'étend de plus en plus en raison de la diversité des techniques agro-alimentaires.

Elle étudie :

a ) Les aliments toxiques par nature :

Champignons, plantes, poissons (Fugu au japon).

b ) Certains aliments devenants toxiques par leur conditions normales d'obtention :

Arachides contaminées → problèmes sur le bétail → problèmes chez l'humain

Chair de thon en boite → problèmes d'allergies

c ) Certains aliments devenant toxiques par leurs mauvaises conditions de conservation :

Acide + métal des boites : si les boites sont abîmées il y a des problèmes d'intoxications

Conseil : Toujours transvaser les aliments dans d'autres récipients avant de les mettre au frigo

d ) Les additifs aux aliments inscrits sur une liste positive définie par les autorités sanitaires :

Améliorants de la saveur : glutamate de sodium dans la cuisine chinoise par exemple

5 ) Toxicologie agricole :

Les pesticides et les engrais présentent un risque pour l'agriculteur qui les appliquent mais également chez le consommateur par la remanence des produits dans les aliments.

Exemple : organochlorés, organophosphorés, nitratés.

6 ) Ecotoxicologie :

a ) La pollution de l'air :

Elle est évoquée quand la présence d'une substance étrangère ou bien une simple variation dans une proportion de ses constituants est susceptible de provoquer un effet nuisible ou de créer une gène en fonction des connaissances scientifiques du moment.

On lutte contre cette pollution grâce au devellopement des carburants écologiques, au pot catalytique et une circulation alternée est mise en place à Paris lorsque le seuil est dépassé.

b ) Pollution de l'eau :

Les engrais nitratés sont dispersés par les eaux pluviales.
Les canalisations relarguent des métaux lourds comme le plomb ou l'aluminium.

c ) Pollution domestique :

Elle peut souvent être réduite par des comportements individuels adaptés : limitation des gazs aérosols, tri des déchets, ...

7 ) Toxicologie reglementaire :

Cette toxicologie a pour but de définir, de mettre en oeuvre, d'expertiser, d'harmoniser, dans un cadre international, les différents types d'études toxicologiques nécessaires pour évaluer le risque toxique des produits mis à la disposition de l'homme. C'est ainsi que les médicaments ne pourront être commercialisés qu'aprés avoir obtenu une AMM.

Conclusion : Un médicament répond à la définition d'un xénobiotique car ce n'est ni une substance endogène, ni un aliment destiné à assurer à l'organisme une croissance ou des dépenses energétiques. C'est bien une substance étrangère à la vie.

II ) DOSES ET MODULATION DES EFFETS TOXIQUES :

A ) La posologie :

a ) La dose maximale :

Lors des essais la dose maximale est déterminée. Au delà de cette posologie les effets secondaires apparaissent et menaçent la santé de la personne malade ou non.

b ) La notion de marge thérapeutique :

Cette marge thérapeutique se définit par la différence entre la dose minimale produisant un effet thérapeutique et la dose à laquelle apparaissent les effets secondaires au sein de la population traitée.

Liste de posologie maximale des produits les plus courants fournie en Travaux Pratiques.

B ) Les facteurs de modulation de la toxicité :

a ) La voie de pénétration :

IV : 10 ml d'air injecté = mort

        injection d'eau hypotonique = lyse des cellules → mort

Cutanée : surtout si la peau est lésée

b ) Les populations :

Certaines populations présentent des déficits enzymatiques favorisant les intoxications par certains produits :

• la population asiatique est sensible à l'alcool → déficit en alcool déshydrogénase

• la population médittéranéenne ne dégrade pas les sulfamides, les quinolones, la nozamidopyrine car elle est déficiente en Glucose 6 Phosphatase Déshydrogénase (G6PD).

c ) L'état physiologique :

C'est un facteur important qui fragilise et expose à l'action des toxiques.
Les nourrissons, les personnes agées et les femmes surtout enceintes sont les plus sensibles.
Les facteurs physiologiques déterminants sont l'insuffisance hépatique, rénale, respiratoire et tous les troubles hématologiques.

III ) LES DIFFERENTS TYPES D'EFFETS TOXIQUES :

A ) Les mécanismes d'actions des xénobiotiques :

a ) Toxicité directe :

C'est le résultat de l'action du xénobiotique sur une cible physiologique / sur des récepteurs.

b ) Toxicité indirecte :

Elle apparaît aprés métabolisation par l'organisme et ce métabolisme est une caractéristique de l'espèce.
Exemple : le lapin contrairement à l'homme n'est pas sensible à l'atropine car il possède une atropinestérase qui détruit celle ci.

B ) Toxicité aigue et notion de dose létale 50 ( DL 50 ) :

La toxicité aigue survient à l'occasion de l'absorption d'une dose unique et massive entraînant la mort d'où la détermination d'une dose létale.
La dose létale 50 est la dose qui entraîne la mort de 50 % des animaux traités.

C ) Toxicité à moyen et long terme :

Elle résulte de l'exposition à de nombreux produits chimiques. L'exposition se réalise par la répétition de doses qui ne produisent pas d'effets immédiats mais des effets tardifs peuvent survenir en raison de l'accumulation du produits dans les tissus. Sur le plan expérimental la durée des essais chez l'animal dans le cadre du dossier d'AMM est fonction de la durée prévue chez l'homme.

D ) Les toxicités génétiques :

1 ) La mutagénèse :

C'est le processus biologique au cours duquel des agents biologiques (virus, ... ), des agents physiques ( radiations, ... ) ou encore des agents chimiques
( médicaments anti cancéreux type Améticyne^*, Endozan^*, Cisplatine^* ), agissent sur le matériel génétique et provoquent des modifications qualitatives et quantitatives qui peuvent se traduire par la mort de la cellule.

On distingue :

a ) Les mutations géniques :

Ce sont des modifications de la structure de la molécule d'ADN à l'intérieur d'un même gène qui se traduisent par l'addition ou la perte de paires de bases ou encore par la substitution d'une paire de bases erronée.

b ) Les aberrations chromosomiques :

Elles se manifestent par des modifications du nombre ou de la structure des chromosomes.
Les modifications de structure sont dues soit à des cassures de chromosomes, soit à des réarrangements qui peuvent être intra ou inter chromosomiques.
Une partie des avortements spontanés, des naissances avant terme et des maladies héréditaires sont dûs à des abérrations chromosomiques ou à des mutations sur les gènes.

2 ) La cancérogénèse :

C'est un processus pathologique caractérisé par l'apparition de cellules différentes des cellules normales de l'organisme. Ces cellules devenues malignes sont caractérisées par 2 propriétés qu'elles transmettent à leur descendance :

• elles se divisent de façon anarchique et elles n'obéissent plus aux signaux de régulation

• elles envahissent les zones extérieures aux tissus où elles sont apparues, détruisent le tissu de voisinage et elles peuvent migrer à distance du foyer tumoral soit par voie sanguine soit par voie lymphatique et créer des foyers secondaires ( métastases ) au niveau du foie, des poumons, des os et des ganglions.

3 ) La tératogénèse :

C'est l'étude des effets produits par des facteurs extrinsèques ou intrinséques liés à des changements d'ordre morphologique ou fonctionnel survenants durant l'embryogénèse.
Un tératogène est l'agent capable de produire des malformations congénitales ou d'en accroître l'incidence.
Exemple : Talidomide^* : enfants au doigts palmés, ou sans membre
Roaccutane^* : prescription obligatoire d'un contraceptif associé

E ) Immunotoxicité :

C'est l'ensemble des effets qui sont provoqués par un xénobiotique sur le système immunitaire.

On distingue deux types d'effets :

• l'immunosupression : qui peut augmenter la sensibilité aux infections ou encore le

  developpement des tumeurs.

• l'immunostimulation : qui peut se manifester par l'auto-immunité ou encore par l'allergie.

IV ) LES PRODUITS RESPONSABLES D'INTOXICATION :

A ) La toxicomanie :

1 ) Définition :

C'est le terme qui désigne l'usage habituel et excessif, nuisible pour l'individu et pour la société, de substances ou de médicaments toxiques.

2 ) Généralités :

La dépendance est un état psychique quelquefois physique résultant de l'intéraction entre un organisme vivant et une substance caractérisée par des modifications du comportement et d'autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique afin de retrouver des effets psychiques et quelquefois d'éviter le malaise de frustration.
Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance/accoutumance et un individu peut être dépendant de plusieurs produits.

3 ) Le médicament toxicomanogène :

C'est toute substance susceptible d'engendrer une dépendance. Il pourra s'agir de produits licites ou illicites, naturels ou de synthèse.

4 ) Les 3 étapes de la toxicomanie :

a ) La dépendance physique :

Elle se traduit par des troubles majeurs lorsque le sujet ne dispose plus de drogue : agitation, anxiété, sueurs, vomissements...

b ) La dépendance psychologique :

Le sujet cherche à retrouver un plaisir lié à l'usage du produit ou encore à prevenir par son administration la survenue d'un état dépressif.

c ) La tolérance :

Elle traduit l'adaptation de l'organisme à un certain produits avec diminution de ses effets et obligation d'augmenter la dose pour retrouver une action identique.

B ) La législation :

1 ) Les règles de délivrance :

Les médicaments psychotropes relèvent de la règle des 2, 4 ou 12 semaines.
Exemple : Rohypnol^* : la délivrance ne peut se faire que pour un traitement de 2 semaines.

2 ) Le devoir général du pharmacien :

Il doit contribuer à l'information et à l'éducation du public en matière sanitaire et sociale. Il contribue à la lutte contre la toxicomanie, les MST et le dopage.

C ) Les médicaments détournés de leur utilisation normale à des fins d'intoxications volontaires :

1 ) Les opiacés : Exemple : la codéine

La codéine est un analgésique morphinique central aux effets modestes. Il possède un faible effet dépresseur respiratoire et il est peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques. L'effet de somnolence est majoré par l'alcool et les dépresseurs centraux. La codéine provoque des nausées et des vomissements et en cas de surdosage elle provoque un myosis, de la somnolence puis une laryngospasmie pouvant aboutir à un arrêt respiratoire.

2 ) Les benzodiazépines : Exemple : Flunitrazépam ( Rohypnol^* )

C'est le plus toxicomanogène. C'est un psychotrope à action hypnotique rapide, aux propriétés myorelaxantes et anticonvulsivantes. La prise de Rophypnol^* et de doses d'alcool génère un état de semi conscience avec levée d'inhibition, sensations euphoriques, accompagnées parfois d'une agressivité incontrôlable.

3 ) Les barbituriques : Exemple : Phénobarbital ( Gardénal^* ) : utilisé
                                          comme anti epileptique

Ce sont des psychotropes qui diminuent le tonus mental, ils sont sédatifs, hypnotiques, anxyolitiques.

4 ) Les amphétamines : Exemple : Extasy

Ce sont des substances psychotropes de synthèse. Elles étaient utilisées comme stimulant central et comme adjuvant anorexique dans le traitement de l'obésité.

D ) Les traitements substitutifs et notion de protocole :

1 ) Les caractères généraux :

a ) La classification pharmacologique des opiacés :

Cette classification repose sur la découverte par deux chercheurs des recepteurs µ , қ , є , δ .

Les récepteurs µ ont permis de distinguer 4 groupes de molécules :

• Les agonistes purs : agonistes forts (morphine, opium) + agonistes faibles (codéine)

• Les agonistes partiels : Buprénorphine ( Subutex^* )

• Les agonistes antagonistes

• Les antagonistes purs : antidotes

b ) La pharmacologie de tous les opiacés agonistes :

D'une part on a les effets centraux qui sont : analgésie centrale, euphorie, diminution de l'anxiété, troubles neuro-endocriniens, myosis, nausées, vomissements.
On a aussi des effets neurovégétatifs : constipation.

2 ) La méthadone^* :

C'est le premier traitement substitutif aux opiacés (TSO). C'est un agoniste fort et selectif des récepteurs µ . Ses effets sont proches de ceux de la morphine administrée par voie orale. La première dose quotidienne est de 20 mg selon le niveau de dépendance physique et elle doit être administrée 10 heures au moins aprés la dernière prise d'opiacés. Le traitement est administré en une prise unique quotidienne. L'arrêt du traitement doit se faire par diminution progressive de la posologie par palier.
2 contre indications : âge < 15 ans , insuffisance respiratoire grave
Effets indésirables : hypersudation, nausées, constipation
Associations déconseillées : alcool, buprénorphine

3 ) La buprénorphine ( Subutex^* ) :

V ) Les médicaments utilisés pour le dopage :

A ) Le domaine :

Le dopage touche aujourd'hui tous les sports, tous les niveaux de pratique et tous les âges.

B ) Les raisons essentielles :

1 ) L'exemplarité :

Les jeunes sportifs s'imaginent qu'à l'image de leurs idoles ils pourront

améliorer leurs performances et gagner sans risque de se faire prendre.

2 ) L'entourage :

La famille, l'entraineur, le conseiller incitent le jeune à essayer différents

produits.

C ) Les filières :

15% : réseaux de proximité, 20% : marché noir, 61% : prescription médicale, 4% : divers (internet)

D ) Les dopants les plus utilisés :

46 % : stimulants, 29 % : stupéfiants ( cannabis, cocaïne ), 9 % : corticoïdes,

4 % : stéroïdes,anabolisants, 4 % : diurétiques, 8 % : molécules innovantes.

Sont considérés comme produits dopants les substances et les procédés de nature à modifier artificiellement les capacités ou encore à masquer l'emploi de ces substances.

VI ) LES VEGETAUX TOXIQUES :

A ) Les champignons :

1 ) Les symptômes d'intoxication :

a ) Symptôme orellanien : Principe actif : orellanine

Le délai d'incubation se situe entre 2 et 5 jours. Les premiers symptômes sont nausées, vomissements, douleurs gastriques, sensations de froid et de soif intenses suivies d'une atteinte rénale aigue. L'évolution est variable selon l'individu et la quantité ingérée.

b ) Symptôme gyromitrien : Principe actif : gyromitrine

Le délai d'incubation est supérieur à 6 heures. Les premiers symptômes sont diahrées, vomissements et fièvre. Dans les cas graves on observe des troubles neurologiques et des atteintes hépatiques avec ictère, hépatome, avec risque de coma.

c ) Symptôme phalloïdien : Principe actif : Amanitine

Le délai d'incubation est supérieur à 6 heures. Les premiers symptômes sont une gastroentérite aigue suivie d'une hypothermie, puis une période de rémission trompeuse. On observe une hépatite toxique gravissime entre le troisième et le quatrième jour aprés l'ingestion. L'évolution est soit la guérison soit la mort.

2 ) Les champignons mortels :

a ) Les espèces à orellanine : Cortinaires : couleur de roucou, très joli

b ) Les espèces à gyromitrine : Giromitre excellente

c ) Les espèces à amanitine :

Amanite phalloïde (la plus mortelle), Amanites blanches (Amanite vireuse, Amanite printanière), petites lepiotes rosissantes, pholliotes à amanitine.

3 ) Les champignons toxiques :

Amanite panthère, Amanite tue mouche, Psylocybe lancéolé, Entolome livide, Coprin noir d'encre, Pleurote de l'olivier ....

B ) Les plantes toxiques :

Elles représentent 2 % des intoxications mais 80 % d'entre elles concernent des enfants. Les accidents sont dû à des plantes sauvages soit par curiosité, ou par confusion ou encore par contact avec des plantes d'appartement.

VII ) LA LUTTE CONTRE L'INTOXICATION :

A ) Traitement par antidote :

a ) Définition :

Toute substance ou technique qui contrecarre l'apparition ou réduit la durée ou l'intensité des effets toxiques est un antidote.

b ) Exemple d'antidotes :

Morphine → Naloxone

Benzodiazépines → Anexate^*

Métaux lourds → Desféral^* (milieu hospitalier)

Arsenic, Plomb, Cuivre → Trolovol^* (milieu hospitalier)

Paracétamol → Fluimucil^* (forme injectable en milieu hospitalier)

B ) Traitement symptômatique :

Devant un arrêt cardiaque on exercera un massage cardiaque par voie externe ainsi qu'une assistance respiratoire, le tout aprés intubation.

Devant une détresse respiratoire on assistera la respiration par une intubation ainsi qu'une ventilation.

C ) La pharmacovigilance :

1 ) L'historique :

Elle date de 1995 : mise en application de directives européennes, bonnes pratiques de pharmacovigilance.

2 ) Définition :

Elle se définit comme l'ensemble des techniques d'identification, d'évaluation et de prévention du risque d'effets indésirables de médicaments mis sur le marché.

3 ) Produits concernés :

La pharmacovigilance concerne les spécialités pharmaceutiques, tous les médicaments immunologiques, les médicaments radiopharmaceutiques, tous les médicaments dérivés du sang, les produits tels que les insecticides, les acaricides pour usage humain, les produits pour lentilles, les médicaments et produits contraceptifs.

4 ) Les règles :

Elle est basée sur le recueil par le clinicien et par tout professionnel de santé, aprés commercialisation du médicament, de notifications spontanées qui viennent completer les données de tolérance recueillies lors des essais cliniques.

5 ) Les effets indésirables :

Ce sont toutes les réactions nocives et non voulues se produisant aux posologies normalement utilisées ou encore résultant d'un mésusage du médicament ou produit.

6 ) L'organisation par ordre chronologique :

a ) L'échelon local :

On y retrouve tous les membres des professions de santé (médecin, pharmacien d'officine, chirurgien dentiste, sage femme), les pharmacies à usage intérieur (public ou privé), les entreprises et organismes exploitant les médicaments.

A ce stade la personne repérant un effet toxique rempli une déclaration d'effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament ou produit envoyée à l'échelon régional.

b ) L'échelon régional :

Les centres régionaux de pharmacovigilance sont fixés par une liste arretée par le ministre de la Santé. En France il y en a 31. Ils sont constitués par une structure de pharmacovigilance clinique ou toxicologique et diligentent des missions d'expertise qui va à un comité de pharmacovigilance.

c ) L'échelon central :

Il se situe à Paris et il est constitué par une commission nationale de pharmacovigilance qui récupère les expertises régionales puis une décision finale est prise par l'AFSSAPS.

7 ) Les conséquences ou mesures correctives :

Les lettres d'alerte sont soit de nature à mettre en quarantaine, à un ajout de notification sur la notice intérieure, plus généralement ce sont des retraits de lots ou des retraits immédiats.

Exemple : Prépulsid^* : Ajout sur la notice intérieure puis changement de liste puis arrêt de la forme comprimés ( forme sp pour les bébés conservée mais seulement en usage hospitalier, prescription restreinte)

8 ) L'extension de la pharmacovigilance :

Matériovigilance, Toxicovigilance, Hémovigilance, Cosmétovigilance